Андрей Курпатов
По ту сторону вегетососудистой дистонии

Введение

Эти больные слишком хорошо узнаваемы врачами. В отличие от большинства прочих данные пациенты не уклоняются от внимания медицинских работников, а напротив, настойчиво требуют оказать им всестороннюю медицинскую помощь; они не саботируют лечение, как многие другие больные, а напротив, изрядно его усиливают и многообразят; они любят обследования и исследования, готовы консультироваться у всех подряд и до бесконечности; они неудержимо убеждают врачей в том, что тяжело больны. И хотя сами врачи, не имея никаких оснований согласиться с подобной оценкой ситуации, думают иначе, они зачастую не в силах отказать данной категории пациентов в диагнозе. Название этого диагноза – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония.

В том, что это действительно соматическая, а не какая-то иная патология, многие из практикующих врачей весьма, надо признать, резонно сомневаются. смущает молодой или относительно молодой возраст этих пациентов, претендующих на статус «сердечного больного», отсутствие каких-либо более-менее значимых объективных признаков соматического страдания и главное – странное для «больного» человека поведение. тут смущение специалиста перерастает все мыслимые и немыслимые пределы. Жалобы напоминают праздничный фейерверк, льются словно из рога изобилия – они многочисленны, образны, полисистемны, причудливы, причем каждый из симптомов беспокоит пациента чрезвычайно, тогда как любой другой больной, возможно, не обратил бы на него никакого внимания.

Во время приступов «болезни» эти пациенты ведут себя удивительным образом: буквально «умирая» в какой уже раз от очередного «сердечного приступа», они могут носиться как угорелые по квартире, а то и по городу – или в ожидании, или в поисках медицинской помощи. В этом сумасшествии они готовы задействовать всех – начиная от родственников и врачей, заканчивая собственными малолетними детьми или случайными прохожими. Наконец, когда удовлетворенный отрицательными результатами исследований врач сообщает такому пациенту о его полном и безоговорочном здоровье, тот, вместо того чтобы воскликнуть: «Господи, какое счастье! Я здоров! Спасибо, доктор!» – бросается на врача с обвинениями в непрофессионализме, черствости и нарушении каких-то только одному ему известных пунктов клятвы Гиппократа.

Эти больные, как правило, осведомлены в медицинских вопросах донельзя, перечитали уйму справочников, руководств и других специальных изданий (именно благодаря этим больным многие врачи уверены, что самый вредный из журналов – это журнал «Здоровье»). они буквально жонглируют медицинской терминологией, знают все наперед, всего боятся и всего этого, кажется, иногда жаждут, не отдавая, правда, себе в этом отчета. при своей внешней – исключительной подчас – открытости они весьма скрытны: если их попросить рассказать о своей болезни, то на изложение даже сотой ее части уйдет как минимум час. Врачу остается только удивляться: как можно запомнить все эти подробности и нюансы?! однако какой-то совершенно простой вопрос (например: «Через какое время после приема нитроглицерина вы ощущаете эффект?») способен поставить этих пациентов в настоящий тупик.

У этих больных на руках непременно с десяток (а то и не один!) разнообразных заключений, справок, результатов анализов и исследований, которые, как они утверждают, или «непонятны», или «были сделаны как раз тогда, когда состояние нормализовалось», или со «значительными нарушениями техники исследования». Может статься, они скажут врачу, что «забыли», «оставили дома» эти свои медицинские документы. Впрочем, подобные ссылки на забывчивость в ряде случаев есть простое нежелание больных демонстрировать своему очередному врачу заключения прежних докторов о своем отменном здоровье.

В том, что они больны, причем больны серьезно, эти пациенты никогда не сомневаются, сомневаться, по их мнению, можно в чем угодно, только не в этом. Болезнь – «тяжелая», «неизлечимая», «страшная» и «смертельная» – наличествует, оспаривать этот факт бессмысленно и абсурдно. Именно поэтому под рукой всегда должен быть телефон (для экстренного вызова «Скорой помощи»), а также целый перечень препаратов, из которых наиболее эффективны и любимы корвалол, валокордин, валидол и – у тех, что поопытнее, – феназепам. Каким образом фенобарбитал, изоварериановая кислота или бензодиазепиновый препарат оказывают столь сильную и незаменимую помощь сердцу и артериальному давлению, неизвестно, но этих больных данный вопрос почему-то не смущает – «сердечные препараты», и все на этом!

Многие из этих пациентов не решаются выйти на улицу без такого рода лекарственных средств, а также вне сопровождения родственников или знакомых.

Особенно тяжело им присутствовать в общественных местах – магазинах, государственных учреждениях, даже в театрах или музеях. иногда страх смерти у них так велик, что они годами находятся в состоянии панического ожидания «скорого конца», превращаясь в настоящих инвалидов, – при этом на фоне такого здоровья кажется, что им бы мог позавидовать отряд космонавтов.

Наконец, ничто так не помогает этим больным, как внимательное отношение врача. Зачастую приятная беседа со специалистом (хотя бы и по телефону) оказывается в отношении этих больных куда более эффективной с терапевтической точки зрения, нежели любые, самые современные лекарственные препараты. Удивительно, но само появление врача способно купировать «тяжелейший сердечный приступ», когда больные «места себе не находили», «почти умерли», «не знали, как и дождутся». столь же целительный эффект оказывает сам факт госпитализации или назначения какого-то «ультрасовременного», желательно «травяного» препарата.

Впрочем, эффект этот, как правило, непродолжителен, поскольку им – больным вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией – «ничего не помогает». они снова начнут ждать очередного ухудшения, готовиться к нему и страдать. причем, если заболевание с терапевтической точки зрения не стоит и выеденного яйца, страдание этих пациентов подлинное и мучительное. Ф.М. Достоевского, приговоренного в молодости к смертной казни за связь его с петрашевцами, как известно, в самый последний момент избавили от этой участи, однако страх, пережитый великим русским писателем, был подлинным.

Настолько же реально и страдание, и ужас больных вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией, хотя, конечно, кого-кого, а их-то природа помиловала…

Если есть какое-то органическое поражение, то оно, во-первых, должно сообщать о себе определенным специфическим перечнем симптомов и синдромов, складывающимся в единую «картину болезни»; во-вторых, его можно выявить с помощью специальных методов исследования; в-третьих, в отношении него уже должны были быть созданы эффективные средства лечения. У больных с так называемой вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией нет ни первого, ни второго, ни третьего. Однако у них есть аффект, причем выраженный, достигающий зачастую степени «панических атак», имеются личностные особенности, всю тяжесть которых принуждены ощутить на себе их врачи, а также – но эта часть уже покрыта завесою тайны – своеобразное «невротическое ядро», то есть основание данной псевдосоматической болезни, составляющее основной двигатель всего этого неутомимого человеческого существа.

Как правило, больные, о которых идет речь, пролечились уже у всех возможных врачей – кардиологов, пульмонологов, невропатологов, эндокринологов, даже у остеопатов, а также побывали у экстрасенсов, целителей и колдунов в пятом поколении. Последние, кстати сказать, оказывают таким больным, как это ни парадоксально, наиболее эффективную помощь. Впрочем, у кого не были эти больные – так это у психиатра, а заставить их обратиться «по адресу» у врачей то ли духу, то ли возможности, то ли компетенции оказывается недостаточно. Строго говоря, этим пациентам к психиатру и не нужно, их врач – психотерапевт. однако специалист это настолько редкий, что направить к нему и затруднительно, и боязно, поскольку «что» он и «кто» он, а главное, «как» и «зачем» он – неизвестно практически некому.

Что ж, заявленная тема, безусловно, актуальна: врачи мучаются, пациенты страдают, а что делать – никому не известно. потому в задачах настоящей работы – прояснение сути заболевания, которое носит пресловутое название «вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония», а также представление возможностей и способов ее эффективного лечения. Что такое психотерапия пациентов с вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией и что такое корректное психофармакологическое воздействие в случае этого заболевания – вещи исключительно важные для любого врача, практикующего на необъятных российских просторах.

Часть первая:
Проблемы определения

«Надо думать, что изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды».

С.П. Боткин

Положение этого заболевания, мягко говоря, несколько странное, поскольку с равным успехом, с равной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим, и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же феномен называется абсолютно по-разному: в соматической медицине это заболевание получило название вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило под вывеской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформной вегетативной дисфункцией.

Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем для того или иного болезненного феномена, главное – определиться с тактикой его лечения. Однако как определишься, если даже определение этого заболевания представляется столь неопределенным? Памятуя и перефразируя хрестоматийное выражение о судьях, так и хочется воскликнуть: «А доктор – кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять и сущность этой болезни, и возможности ее лечения. Но начнем с определений, с устранения существующих казусов номенклатуры и – небольшой исторической справки.

Терапевтическое и психиатрическое определения

Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию определяют как полиэтиологическое функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993).

Соматоформную вегетативную дисфункцию определяют как психическое расстройство [1], основным признаком которого является повторяющееся возобновление физических симптомов и постоянные требования пациентов в проведении дополнительных медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемой симптоматики. Жалобы предъявляются больными таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той или иной системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желудочно-кишечной («невроз желудка», «нервный понос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10).

Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии»

В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» (Р45) являются психогенными и функциональными, характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств, при этом обнаруживаемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.

Соматоформная вегетативная дисфункция (Р45.3) рассматривается как частное проявление соматоформного расстройства и определяется как психическое расстройство, характеризующееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены состоянием вегетативной нервной системы.

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (Р45.30), то есть собственно вегетососудистая дистония, в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной вегетативной дисфункции, характеризуется болями в области сердца (возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове), головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.

Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако в описании этой клинки врачи непсихиатрических специальностей могут без труда узнать своих пациентов.

Как нетрудно заметить, представленные определения перекликаются друг с другом самым непосредственным образом, но разнятся при этом в основополагающем пункте: в первом случае речь идет о «заболевании сердечно-сосудистой системы», во втором – о «психическом расстройстве». Существенным отличием кажется еще и тот факт, что в случае соматоформного расстройства наблюдаются не только вегетативные расстройства сердечно-сосудистой деятельности, а также и иных систем организма. Впрочем, подобная симптоматика (потливость, затрудненное дыхание, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и проч.) учитываются и в клинической картине вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, так что данное отличие лишь кажущееся. Вместе с тем очевидна и другая, достаточно странная особенность приведенных определений: в определении вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии делается акцент на нейрогенной природе заболевания, а в определении соматоформного расстройства, напротив, акцентируются соматические проявления данного психического недуга.

В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии на первом месте традиционно указывают «острые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации», далее идет «умственное и физическое переутомление», затем – хронические инфекции носоглотки, курение, травмы головного мозга, воздействие профессиональных вредностей, злоупотребление алкоголем и т. п., то есть все то, что с равным успехом может быть указано в качестве «этиологических факторов» чего угодно, вплоть до онкологических заболеваний. Предрасполагающим фактором называют «наследственно-конституциональный». Что под ним понимать? – остается загадкой. Возможно, речь идет об «истероидном радикале», на важность которого в рамках данной патологии недвусмысленно указывают авторы соответствующей психиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас, все различия кроются лишь в его «удельном весе» в психической организации данного человека, так что ничего особенного в этом нет.

Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, впрочем, на первый взгляд выглядит еще менее определенным. Здесь говорят о дезинтеграции нейрогуморально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокринных желез. Для неспециалистов в области нейрофизиологии подобные пассажи звучат как полная тарабарщина. Однако простота этой формулировки после перевода ее на русский язык не может не подкупить своей лаконичностью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного мозга) и эмоции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) человека приводят к возникновению определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так можно выразиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемого нами больного…

Но вернемся к соматоформной вегетативной дисфункции. Поясняя свое определение этой психической патологии, МКБ-10 в частности замечает, что заболевание это характеризуется двумя типами симптомов, «ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение, тремор и др. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения и т. п. Таким образом, специфическая клиническая картина соматоформного расстройства складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему (сердечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины своего расстройства.

Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии мы находим указания на психогенную природу расстройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указаний), а в представлении соматоформной вегетативной дисфункции, напротив, акцент делается на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой «юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подоплекой, а составители определений соматоформной вегетативной дисфункции полагают это заболевание психическим, но проявляющимся жалобами соматического характера. Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет, кроме одного, как оказывается, серьезного обстоятельства: больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической специальности, а психиатр находит этих своих пациентов, если ему представляется такая возможность, среди тех, кто уже обратился к терапевту.

Чей же это больной – терапевта или психиатра? В подобных случаях ответ может быть получен лишь ex juvantibus. Какие же здесь результаты и данные? Ex juvantibus можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброкачественным и с хорошим прогнозом, поскольку «соматическая» симптоматика здесь действительно, хотя и зачастую после очень длительного периода болезни, редуцируется, освобождая место для «нормальных» болезней сердечно-сосудистой системы. Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболевание скорее прогрессирует, нежели проходит, поскольку личность таких больных, их психика со временем на самом деле претерпевает существенное патологическое развитие, а само заболевание превращается из невинного в сущности расстройства невротического уровня в малокурабильные формы невротического развития и психопатизации. Кроме того, ex juvantibus (в разрезе симптоматической терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая содержащими фенобарбитал корвалолами, валокординами и т. п. При этом эффективность соматоориентированной терапии в деле редукции проявлений этого заболевания не превышает 20—25%, что в психиатрии есть – стабильные цифры эффекта плацебо.

Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу

Самым драматичным сценарием развития психических расстройств в случае изначальной соматоформной патологии становится патохарактерологическое развитие личности больного по ипохондрическому типу. Его психика претерпевает глубокую перестройку личностных структур, преимущественно в аспекте социально-психологических отношений и в мотивационной сфере, вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи ипохондрического содержания.

Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологические черты личности, закрепляющихся и стабилизирующихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содержания. Эти больные, как правило, демонстрируют уже минимум соматических расстройств (что, разумеется, не касается предъявляемых ими жалоб), однако психические расстройства становятся наглядными и приобретают первостепенную значимость.

Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или соматоформного вегетативного расстройства ни терапевты, ни психиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы допустим, что, когда мы говорим «это заболевание», речь идет о пограничном психическом расстройстве, то есть, проще говоря, о неврозе, то основным средством его лечения является психотерапия. С помощью же психотерапевтической техники (системной поведенческой психотерапии) при условии активного участия пациента, это заболевание излечивается в 75—80% случаев, а в комплексе с психофармакологическим воздействием практически во всех 100% (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Что ж, для оценки методом ex juvantibus – результат вполне удовлетворительный, доказывающий, как нам кажется, сущность и природу заболевания, о чем, собственно, и пойдет речь в настоящей работе.

Симптом или болезнь?

Надо отметить, мы еще не устранили всех «юридических» казусов и коллизий, связанных с представленной здесь путаницей в терминах, понятиях, определениях и подходах. Причем путаница эта возникает как на ниве психиатрической науки, так и в области соматической медицины. Поэтому, прежде чем двигаться дальше, проясняя суть «этого загадочного заболевания», мы вынуждены остановиться на основных вопросах, касающихся данных номенклатурных тонкостей.

«Вегетативные расстройства» – это феноменологическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогенетическом подходе к лечению данных состояний. Подобная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представляет собой сложный в анатомическом отношении орган. Таким образом, морфологический субстрат может сыграть здесь существенную роль, поскольку поражение ткани неизбежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных возможностях нервной системы). Впрочем, в тех случаях, когда подобный субстрат действительно наличествует, следует говорить о синдроме вегетативной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о самостоятельном расстройстве. Причем последнее должно быть достоверно выявлено, а проявления вегетативной дисфункции должны совпадать по времени с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного заболевания, то подобная «причинная» связь представляется маловероятной. Списать же все вегетативные расстройства на органическую патологию было бы достаточно простым и очевидно ложным решением.

Разумеется, значительно большее число вегетативных расстройств имеет не органическую, а психогенную природу, и об «органике» в данном случае можно говорить лишь относительно, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смысле тоже «органический» феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органика морфологического органа. Психическое – это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода «идеальный» орган, производный от другого – «материального» органа, от нервной системы. Это примерно то же самое, что и деньги в отношении товара. Есть товар – это нечто «объективное», «материальное», а деньги – это некое производное этого товара, они «виртуальны», «идеальны». При этом сами деньги – это некая реальность со своими законами и правилами (зачастую очень своеобразными, поскольку деньги, как известно, тоже могут быть товаром). Вместе с тем не будь собственно товара – не будет и денег, но, с другой стороны, именно деньги делают товар товаром. Одно здесь влияет на другое, но, строго говоря, это категорически разные вещи.

Иными словами, когда мы говорим о том, что психогенные вегетативные расстройства – вещь «объективная», а не какая-то там «умозрительная профанация», ничто не противоречит все той же объективности. Однако попытки найти здесь пресловутую «органику» (чем, к сожалению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотребляя возможностями новых, «точных» методов инструментального исследования) обречены на неудачу, хотя, конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точные»). У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими показателями. Надо признать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патологии[2], это ничего не сулит.

В отличие от органического вегетативного расстройства психогенное вегетативное расстройство (соматоформная вегетативная дисфункция) является психическим заболеванием, а не симптомом или синдромом психического заболевания. Дело в том, что практически любое психическое расстройство, в особенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, невроз), сопровождается вегетативными нарушениями. Так, любое тревожное (тревожно-фобическое) расстройство, равно как и большинство депрессивных, – всегда сопровождается если не «вегетативной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более сильная отрицательная эмоция, – это способ мобилизации организма, а не переживание ради переживания. Агрессивные внешние воздействия требуют от организма мобилизоваться для преодоления возникших угроз и трудностей, а потому телесная, если так можно выразиться, часть эмоции куда значительнее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства психических расстройств с тревожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой эти «вегетативные шторма» – лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом заболевании с вегетативным компонентом.

Наконец, вероятно, можно говорить о вегетативных расстройствах, которые вызваны не психическими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно соматогенных, то есть развивающихся при той или иной соматической патологии. В этом случае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболевании (например, диффузный токсический зоб), в клинической картине которого выявляется эта – вегетативная – симптоматика. Впрочем, сюда может примешиваться еще и психогения – избыточная психологическая реакция пациента на его соматическую болезнь, но в этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило, тревожно-депрессивном), где в роли психо-травмирующего фактора оказывается соматическое заболевание, здесь возможная вегетативная дисфункция – также лишь один из симптомов, но не самостоятельная нозология (см. схему №1).

В случае же собственно психогенного вегетативного расстройства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь вегетативные нарушения оказываются определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздействовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если нарушение ее функции инициировано психическим фактором. В случае соматоформной вегетативной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формировании данного расстройства.

Вегетативные расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

Действительно, на фоне какого-то психологического стресса, который, как правило, оказывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возникает соответствующий негативный аффект. В структуру этого аффекта входят, разумеется, и вегетативные составляющие – сердцебиение, колебания артериального давления, диспептические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению обстоятельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реакции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает вегетативные проявления своего психического расстройства, убеждаясь попутно в оправданности своих опасений насчет наличия у себя «тяжелого соматического недуга».

Постепенно у больного формируется целый комплекс «вегетативных условных рефлексов» – когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматически возникать в соответствующих ситуациях (в магазинах, общественном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти ситуации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, которые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомневаться в последнем. Разумеется, любые отрицательные суждения врачей не могут развеять этого мифа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, поскольку пациент каждый раз испытывает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровождающиеся страхом смерти. Таким образом, утешительные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но напротив, вызывают еще большее чувство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мнению больных, о том, что врач не видит их болезни. Последнее – худшее из возможного, поскольку именно от «невидимых болезней» внезапно умирают больные раком и сердечные больные – всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациентов, разумеется).

Почему больные фиксируются именно на вегетативных проявлениях своего аффекта? Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее – два ответа. Во-первых, дело в том, что аффект, эмоция – это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока испытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение снижено», или «Я в гневе!», он не способен осознать своего аффекта. Если же аффект неосознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который для обывателя отнюдь не невинная шалость его организма, но свидетельство соматического недомогания.

Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) – это далеко не всегда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растянутым во времени, а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей.

С другой стороны, многие наши стрессоры не осознаются еще и потому, что в сознании они и не определяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», – никакой не стрессор, хотя для психики человека подобные заверения его же сознания – не более чем легкомысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом – стрессором оказываются признаны вегетативные компоненты отрицательных эмоций.

Роль сознания в генезе соматоформного вегетативного расстройства, представленная выше, детерминирует и еще одно существенное обстоятельство, важное для дальнейшего изложения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно – сознание – определяет то конкретное проявление вегетативного компонента эмоции, которое станет основной фабулой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными, во-вторых – то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердечно-сосудистой системы. «Сердечные болезни» – и литературны, и наиболее презентабельны. Действительно, умереть от «разрыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати сказать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоминают.

Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами, которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетативных составляющих эмоциональной реакции не сердечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синдроме раздраженной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочнокишечная дистония или, что куда более правильно, – соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта (Р45.31, Р45.32). Абсолютно то же самое может происходить и с дыхательной, и с мочеполовой системами, а также и с другими органами и системами, вплоть до системы терморегуляции (Р45.33, Р45.34, Р48.38).

Психическое расстройство отчасти всегда социально…

Д. Голдберг и К. Бриджес провели весьма серьезное исследование проблемы мимикрии психических расстройств под соматические заболевания, в результате которого пришли к следующим выводам:

Во-первых, соматические нарушения психогенной природы – это не заболевание, а важный и распространенный общечеловеческий механизм, где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно это наиболее распространенная причина того, что психическое заболевание, скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских учреждениях общего профиля.

Во-вторых, психологическая причина, благоприятствующая такой мимикрии, связана со страхом перед психическим расстройством, перевод же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль больного» – иногда весьма выгодную.

В-третьих, соматические нарушения психогенной природы позволяют человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, возможно, возьмет на себя в такой ситуации роль заботы о нем.

В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациентов от чувства вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести пациентов к возникновению депрессивных расстройств.

В-пятых, появившись, соматические нарушения не исчезают из-за тех преимуществ, которые больные с их помощью получают благодаря реакции супруга/супруги, семьи и работодателей.

Данное исследование (Goldberg D.T., Bridgers K., 1988), к сожалению, не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его психологически более понятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на вопрос, почему вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – наиболее частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные дела» менее презентабельны, нежели «сердечные», их оглашение (их публичность) сопряжено с определенными трудностями, поскольку они «некрасивы».

К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание (как на психическую функцию), делая его избирательным. В многочисленных исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood C.E., 1953), а также сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen C.W., 1958). Понятно, что более пристойными для обывателя выглядят расстройства сердечной деятельности, нежели расстройства желудочно-кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них ярче, что в случае соматоформного расстройства, что называется, «смерти подобно».

Обо всем этом мы будем говорить далее более подробно. Здесь же нам важно уяснить главное: сформировавшиеся (возникшие и закрепившиеся) у больных по указанным выше механизмам условные вегетативные рефлексы – уже сами по себе являются болезнью. А потому вегетативные расстройства здесь – это не симптом какого-то другого заболевания (как в случае вегетативной недостаточности при органическом поражении нервной системы), а самостоятельная патология, но с психогенной природой и психотерапевтическим способом лечения. Именно они – эти патологические условные вегетативные рефлексы являются сутью заболевания, а также точкой приложения терапевтических усилий. Разнообразные «психологические комплексы» и «личностные особенности», разумеется, важны в структуре психотерапевтической работы с данными пациентами, однако избавление от них (если оно и было бы возможным) не приведет к излечению пациентов. Только полноценная редукция, «угашение» этих патологических вегетативных условных рефлексов, составляющих суть этой болезни, и способно сделать этих пациентов здоровыми людьми.

Историческая справка

Прежде чем перейти к последовательному изложению основной темы – вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, то есть соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы, следует, наверное, коснуться некоторых вопросов истории этой проблемы. Надо признать, что история эта не была простой. Науке предстояло решить несколько вопросов: болезнь это или не болезнь, если болезнь – то психическая или соматическая, если психическая – то что с ней делать.

По всей видимости, впервые клиника вегетососудистой дистонии была описана во время гражданской войны в США. У. Маклен дал в 1867 г. этому синдрому первое название: «синдром раздраженного сердца»; с 1871 г. этот синдром стал носить имя другого своего исследователя – был переименован в «синдром Да Косты». Впрочем, тогда, равно как и чуть прежде (в условиях боевых действий британских войск в Крымской и Индийской кампаниях), синдром вегетососудистой дистонии был отнесен на факт тяжелого переутомления солдат и потому толковался в рамках соматогенной астении. Сам термин «вегетососудистая дистония» был введен в научный обиход только в 1909 г. Б. Вилчманом на основании работ Х. Эппингера и А. Хесса. Далее для обозначения нарушений центральной нервной системы с доминирующими вегетативными расстройствами использовались различные термины: Х. Оппенхейм говорил о «нейроциркуляторной астении» (1918), Я.А. Ратнер – о «диэнцефалозе» (1929), Ф.К. Кессель – о «нарушении равновесия вегетативной нервной системы» (1941); Г.И. Маркелов ввел в 1948 г. понятия «вегетоза» и «вегетопатии», Н.К. Боголепов – «вегетативной дисфункции» (1954). Кроме того, использовались понятия: «вегетативная дезрегуляция», «нейроциркуляторная дистония», «вегетативная стигматизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный невроз», «вегетоневроз», «вазомоторный невроз», «ангионевроз», «кортико-висцеральный невроз» и др.

Однако одним из наиболее популярных терминов, обозначающих это расстройство, был «органоневроз». В литературе описано множество «органоневрозов» – «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз дыхания» и др. Впрочем, еще в 1927 г. Дж. Бергманн полагал, что со временем это название исчезнет, поскольку будут найдены тонкие органические расстройства, лежащие в основе соответствующих дисфункций, но, как известно, этого не произошло, да и не могло произойти. Е.А. Попов в 1954 г. разделил эти состояния на расстройства деятельности внутренних органов, которые вызваны нарушением функционального состояния коры головного мозга, а также на функциональные расстройства со стороны внутренних органов в рамках невростении и психастении. В.Н. Мясищев рассматривал эти состояния как «системные неврозы» (1959), а Т. Биликевич – как психосоматические заболевания (1973). Наконец, А.Б. Смулевич и его соавторы показали, что под маской «неврозов органов» скрываются невротические реакции, психогенно и соматогенно обусловленные (44,8%), фазовые состояния у лиц с компенсированным психопатическим или акцентированным преморбидом

(25,9%), а также ипохондрические развития, протекающие с сенестоалгиями и сенестопатиями (29,3%).

Следует, кроме того, напомнить, что еще в 1949 г. немецкий психиатр Р. Аемке утверждал, что под «маской» вегетососудистой дистонии в значительной части случаев скрывается депрессия. Этим же автором было предложено соответствующее название: «вегетативная депрессия». Маскированные (лавированные или скрытые) депрессии действительно частый гость в практике врача-терапевта, однако подобное толкование вегетососудистой дистонии нельзя не признать следствием непозволительного расширения данного понятия. Вегетативные расстройства, конечно, часто встречаются и при депрессии и могут даже маскировать депрессию, но они – отнюдь не то же самое, что вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония. При маскированной депрессии вегетативные расстройства столь же монотонны и вычурны, сколь и традиционные для этих депрессий сенестопатии. В случае такой «маски» депрессии могут отмечаться покраснения кистей рук, больные могут жаловаться на «сдавливающие» («жужжащие», «скоблящие», «едкие» и т. п.) боли в области сердца, наконец, возможны колебания артериального давления, что вообще характерно для больных с маниакально-депрессивным психозом (Губачев Ю.М. с соавт.,1993).

Обследование подростков с вегетососудистой дистонией, проведенное в 1988 г. Г.Г. Осокиной и соавторами, показало, что в 74% случаев речь идет о витальных аффективных синдромах с изменением побуждений, активности, телесными патологическими ощущениями, сенестопатическими, сенестоипохондрическими и некоторыми другими субдепрессивными расстройствами. Однако и здесь необходимо принять во внимание следующие возможности. Во-первых, данные аффективные нарушения могут быть проявлением как собственно невротического расстройства, так и реакцией на относительное длительное, безрезультатное лечение данных пациентов, то есть должны рассматриваться в рамках нозогении. Во-вторых, тревожные расстройства (а психические расстройства, связанные с нарушением адаптации, всегда ведут к развитию тревожных состояний) имеют тенденцию к своеобразному перерастанию в депрессию (Курпатов А.В., 2001), так что последние – выявленные в процессе исследования – может статься, не более чем еще одна ветвь развития невротического расстройства. Еще одна, причем самостоятельная, наряду с формированием соответствующих вегетативных условных рефлексов, составляющих суть вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии.

Еще в 40-х годах ХХ века в научной школе К.М. Быкова было показано, что экстероцептивный условный рефлекс можно образовывать на деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. И хотя кортико-висцеральная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина, согласно которой возникновение психосоматических заболеваний связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами (Быков К.М., Курцин И.Т., 1960), подвергается отчасти заслуженной критике (Суворов Н.Ф., 1986) за явное упрощение проблемы психосоматической патологии, именно этой школой в лабораторных условиях были вызваны экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, а также коронарной недостаточности, язвы желудка и т. п. Впрочем, здесь, к сожалению, произошло смешение различных феноменов, неоправданно объединенных под понятием «психосоматические заболевания». Очевидно, что природа и генез соматоформной вегетативной дисфункции и собственно психосоматических заболеваний (гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, экземы и т. п.) принципиально отличны (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2оо1), да и в клинике этих заболеваний действуют разные механизмы (в первом случае – специфического патологического вегетативного условного рефлекса, а во втором – дезадаптивной функциональной системы). Если преодолеть это смешение, то, конечно, идея условнорефлекторной природы соматоформной вегетативной дисфункции представляется абсолютно оправданной, и кроме того, объясняет самостоятельный нозологический статус этого заболевания.

А.М. Вейн в свою очередь предлагает выделять синдром вегетососудистой дистонии при различных заболеваниях и состояниях, с одной стороны, и вегетососудистых заболеваний – с другой. Синдром вегетососудистой дистонии, по А.М. Вейну, может быть конституциональной природы, возникающим на фоне эндокринных перестроек организма, при первичном поражении висцеральных органов, при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез, при аллергии, при патологии сегментарной вегетативной нервной системы, при органическом поражении головного мозга, а также при неврозах, где он, по словам А.М. Вейна, является «облигатным». К вегетососудистым заболеваниям А.М. Вейн относит мигрень, обмороки, ангиотрофоневрозы и ортостатическую гипотонию (Вейн А.М., 1991). Впрочем, подобная классификация по сути своей основана не на патогенетическом, а на феноменологическом принципе и вряд ли что-то проясняет в тактике лечения вегетативных дисфункций.

Так или иначе, но, как указывает Б.Д. Карвасарский, попытки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической формы вегетативной патологии, а также нейроциркуляторной дистонии в виде самостоятельного заболевания (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1986) представляются недостаточно правомерными. Столь же сомнительны и утверждения, согласно которым вегетососудистая дистония есть расстройство, обусловленное изменением симпатической и парасимпатической иннервации, а к нейроциркуляторной дистонии следует относить расстройства, обусловленные изменениями тонуса сосудов и их реактивности (Карвасарский Б.Д., 1990). Сам Б.Д. Карвасарский определяет данные состояния как невротические нарушения сердечно-сосудистой системы, невротические нарушения дыхания, невротические желудочно-кишечные расстройства, невротические расстройства мочевыделительной системы (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).

Впрочем, перечисление различных взглядов на природу вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, обнаруживаемых в литературных источниках, может занять слишком много места, и при этом оно вряд ли даст необходимое представление об этой болезни практикующему врачу. Единственное, о чем можно с уверенностью сказать по результатам этого анализа, так это то, что данное заболевание – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – поистине неуловимый «Летучий Голландец», который слишком часто навещает кабинеты поликлиник и палаты в госпиталях и больницах.

Часть вторая:
Формирование развитие болезни

«Хаос внутри функциональных систем – вот что такое стресс».

П.К. Анохин

Терапия, основанная на эмпирических наблюдениях за эффективностью тех или иных воздействий, отчаянно грешит грубым ремесленничеством и вряд ли может быть перспективной. Чтобы добиться действительного эффекта, врач должен уметь не только распознавать патологию, но и видеть все патогенетические механизмы ее формирования и развития. В случае соматоформной вегетативной дисфункции, которая проходит чаще всего под вывеской «вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии», эта задача простой не кажется. Дело в том, что эта патология странным образом сочетает в себе патофизиологическую основу (теория стресса), психогенное происхождение (теория невроза) и нейрофизиологический субстрат (теория условных рефлексов), который, впрочем, поддерживается, усиливается и модифицируется психогенией, только на сей раз связанной не с инициирующим психотравмирующим фактором, а с реакцией на сформировавшийся в процессе развития болезни нейрофизиологический субстрат. Впрочем, когда нам открываются эти трудности, ни клиника, ни дифференциальная диагностика, ни способы лечения данных болезненных состояний уже не представляют серьезной проблемы. Поэтому именно с разрешения заявленных здесь вопросов и следует начать.

Стресс – это эмоция в действии

В научный обиход понятие стресса было официально введено Г. Селье, который понимал под «стрессом» неспецифический ответ организма на воздействие окружающей среды. Как известно, стресс, по Г. Селье, протекает в три фазы:

• реакция тревоги, во время которой сопротивление организма понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы;

• стадия сопротивления (резистентности), когда напряжением функционирования систем достигается приспособление организма к новым условиям;

• стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

Впрочем, теория стресса Г. Селье сводит механизмы неспецифического приспособления к изменениям уровней адаптационных гормонов в крови, а ведущая роль центральной нервной системы в генезе стресса была этим автором откровенно проигнорирована, что в каком-то смысле даже забавно – по крайней мере, с высоты нынешних знаний феномена стресса. Далее Г. Селье попытался поправиться, введя дополнительно к «стрессу» понятие «психологического» или «эмоционального стресса», однако ничего, кроме очередных трудностей и парадоксов, это нововведение не дало. И до тех пор пока в науке не была осознана основополагающая роль эмоции в развитии стресса, теория достаточно долго топталась на месте, накапливая и перекладывая с места на место эмпирический материал.

История «стресса»

Родоначальником теории стресса по праву считается Ганс Селье, опубликовавший 4 июля 1936 г. статью «Синдром, вызываемый различными повреждающими агентами» в английском журнале «Nature». В этой статье он впервые описал стандартные реакции организма на действие различных болезнетворных агентов.

Однако первое употребление понятия стресса (в смысле «напряжение») появилось в литературе, правда в художественной, в 1303 г. Поэт Роберт Маннинг писал в своем стихотворении «Handlying Synne»: «И эта мука была манной небесной, которую Господь послал людям, пребывающим в пустыне сорок зим и находящимся в большом стрессе». Сам Г. Селье считал, что слово «стресс» восходит к старофранцузскому или средневековому английскому слову, произносимому как «дистресс» (Селье Г., 1982). Другие исследователи считают, что история этого понятия более давняя и произошло оно не от английского, а от латинского «81пп§еге», означавшего «затягивать».

Вместе с тем и сама теория стресса по сути своей не была оригинальной в изложении Г. Селье, поскольку еще в 1914 г. блистательный американский физиолог Уолтер Кеннон (бывший одним из основоположников учения о гомеостазе и о роли симпатоадреналовой системы в мобилизации функций организма, борющегося за существование) описал физиологические аспекты стресса. Именно У. Кеннон определил роль адреналина в реакциях стресса, назвав его «гормоном нападения и бегства». На одном из своих докладов У. Кеннон сообщил, что благодаря мобилизационному эффекту, который оказывает адреналин в условиях сильных эмоций, в крови увеличивается количество сахара, поступающего таким образом к мышцам. На следующий день после этого выступления У. Кеннона газеты пестрили заголовками: «Разгневанные мужчины становятся слаще!»

Интересно, что уже в 1916 г. между И.П. Павловым и У. Кенноном завязалась переписка, а потом и многолетняя дружба, которая, надо думать, оказала значительное влияние на дальнейшее развитие научных представлений обоих исследователей (Ярошевский МП, 1996).

Вместе с тем неоспоримым является тот факт, что стресс всегда сопровождается эмоцией, а эмоции проявляются не только психологическими переживаниями, но также вегетативными и соматическими (собственно телесными) реакциями. Однако мы все-таки недостаточно правильно пониманием то, что скрывается за словом «эмоция». Эмоция – это не столько переживание (к последнему без каких бы то ни было оговорок может быть отнесено «чувство», но не «эмоция»), сколько своего рода вектор, определяющий направление деятельности всего организма, вектор, возникающий на точке согласования условий внешней и внутренней среды, с одной стороны, и потребностей выживания этого организма – с другой.

Причем подобные рассуждения отнюдь не являются голословными, поскольку местом нейрофизиологической локализации эмоций является лимбическая система, которую, кстати говоря, иногда называют «висцеральным мозгом». Лимбическая система выполняет наиважнейшую для выживания организма роль, так как именно она получает и обобщает всю информацию, поступающую как из внешней, так и из внутренней среды организма; именно она по результатам этого анализа запускает вегетативные, соматические и поведенческие реакции, обеспечивающие приспособление (адаптацию) организма к внешней среде и сохранение внутренней среды на определенном уровне (Аурия А.Р., 1973). По большому счету вся эта совокупная реакция, запускаемая лимбической системой, и является, в строгом употреблении этого слова, «эмоцией». Даже при самом серьезном и вдумчивом исследовании мы не найдем в «эмоции» животного ничего, кроме вегетативных, соматических и поведенческих реакций, призванных обеспечить сохранение его жизни.

Роль эмоции – это роль интегратора, именно она, базируясь на перекрестке путей (в лимбической системе), заставляет и сам организм, и все уровни психической организации соединить свои усилия для решения основной задачи организма – задачи его выживания. Еще У. Кеннон рассматривал эмоцию не как факт сознания, а как акт поведения целостного организма по отношению к среде, направленный на сохранение его жизни. Почти полвека спустя П.К. Анохин сформулирует теорию эмоций, где покажет, что эмоция – это не просто психологическое переживание, а целостный механизм реагирования, включающий в себя «психический», «вегетативный» и «соматический» компоненты (Анохин П.К., 1968). Действительно, просто переживать по поводу опасности – дело абсурдное и нелепое, эта опасность должна быть не просто оценена, но устранена – то ли путем бегства, то ли в борьбе. Именно с этой целью и нужна эмоция, которая, можно сказать, включает весь арсенал «средств спасения», начиная от напряжения мышц и заканчивая перераспределением активности с парасимпатической на симпатическую системы с параллельной мобилизацией всех необходимых для этих целей гуморальных факторов.

Раздражение лимбических структур, особенно миндалин, приводит к повышению или понижению частоты сердечных сокращений, усилению и угнетению моторики и секреции желудка и кишечника, изменению характера дыхания, секреции гормонов аденогипофизом и т. д. Гипоталамус, который считается, вообще говоря, «местом дислокации» эмоций, на самом деле обеспечивает лишь вегетативный ее компонент, а вовсе не совокупность психологических переживаний, которые без этого вегетативного компонента откровенно мертвы. Если мы начнем раздражать миндалины мозга экспериментального животного, то оно предъявит нам целый спектр отрицательных эмоций – страх, гнев, ярость, каждая из которых реализуется или «борьбой», или «бегством» от опасности. Если же мы удалим у животного миндалины мозга, то получим совершенно нежизнеспособное существо, которое будет выглядеть беспокойным и неуверенным в себе, поскольку не сможет более адекватно оценивать поступающую из внешней среды информацию, а потому и эффективно защищать свою жизнь. Наконец, именно лимбическая система отвечает за перевод информации, хранящейся в кратковременной памяти, – в память долговременную; вот почему мы запоминаем только те события, которые были для нас эмоционально значимы, и совершенно не помним того, что не возбудило в нас живого аффекта.

Таким образом, если и есть в организме некая специфическая точка приложения стрессора, то это именно лимбическая система мозга, а если и есть какая-то специфическая реакция организма на стрессор – то это эмоция. Стресс (то есть ответ организма на стрессор), следовательно, это не что иное, как та самая эмоция, которую У. Кеннон назвал в свое время «emergency reaction», что дословно переводится как «крайняя реакция», а в русскоязычной литературе получило название «реакции тревоги» или, что более правильно, – «реакции мобилизации». Действительно, организм, сталкиваясь с опасностью, должен мобилизироваться для целей спасения, и лучшего средства, кроме как сделать это по вегетативным путям симпатического отдела, у него нет.

В результате мы получим целый комплекс биологически значимых реакций:

• увеличение частоты и силы сердечных сокращений, сужение кровеносных сосудов в органах брюшной полости, расширение периферических (в конечностях) и коронарных сосудов, повышение кровяного давления;

• снижение тонуса мышц желудочно-кишечного тракта, прекращение деятельности пищеварительных желез, торможение процессов пищеварения и выделения;

• расширение зрачка, напряжение мышцы, обеспечивающей пиломоторную реакцию; усиление потоотделения;

• усиление секреторной функции мозгового вещества надпочечников, вследствие чего увеличивается содержание адреналина в крови, который в свою очередь оказывает соответствующее симпатической системе влияние на функции организма (усиление сердечной деятельности, торможение перистальтики, увеличение содержания сахара в крови, ускорение свертываемости крови).

В чем же биологический смысл этих реакций? Нетрудно заметить, что все они служат обеспечению процессов «борьбы» или «бегства»:

• усиленная работа сердца при соответствующей сосудистой реакции приводит к интенсивному кровоснабжению рабочих органов – прежде всего скелетной мускулатуры, в то время как органы, деятельность которых не может способствовать борьбе или бегству (например, желудок и кишечник), получают меньше крови, а их активность уменьшается или прекращается вовсе;

• для повышения способности организма к усилию изменяется и химический состав крови: сахар, высвобождаемый из печени, становится энергетическим материалом, необходимым для работающих мышц; активация противосвертывающей системы крови предохраняет организм от слишком большой кровопотери в случае ранения и т. д.

Природа все предусмотрела и все, кажется, устроила замечательно. Однако она создавала систему реагирования и поведения, адекватную биологическому существованию живого существа, но не социальной жизни человека с ее порядками и регламентацией. Кроме того, природа, видимо, никак не рассчитывала на возникшую только у человека способность к абстракции и обобщению, накоплению и передаче информации. Не знала она и о том, что опасность может таиться не только во внешней среде (как это происходит в случае любого другого животного), а и «внутри головы», где именно у человека и помещается львиная доля стрессоров. Таким образом, эта своеобразная «генетическая ошибка» превратила этот блистательный, столь любовно и талантливо изготовленный природой механизм «защиты» и «выживания» животного в ахиллесову пяту человека.

Да, условия «социального общежития» человека внесли существенную путаницу в эту отлаженную природой схему реагирования на стрессор. Появление всех вышеперечисленных симптомов в тех случаях, когда опасность носит социальный характер (когда, например, нас ожидает трудный экзамен, выступление перед большой аудиторией, когда мы узнаем о своей болезни или о болезни своих близких и т. п.), как правило, нельзя считать уместным. В таких ситуациях мы не нуждаемся в соматовегетативном обеспечении своих потуг к «борьбе» или «бегству», поскольку просто не воспользуемся этими вариантами поведения в условиях подобных стрессов. Да и глупо было бы драться с экзаменатором, убегать от врача, узнав о своей болезни и т. п. Вместе с тем организм, к сожалению, реагирует исправно: наше сердце колотится, руки дрожат и потеют, аппетит никуда не годится, во рту сухость, зато мочеиспускание работает, так некстати, исправно.

Да, как ни странно, страдает не только симпатический отдел вегетативной нервной системы, но еще и парасимпатический. Усиление первого в ответ на стрессор может сопровождаться, как подавлением, так и активацией антагонистического ему парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (могут возникнуть позывы на мочеиспускание, расстройства стула и т. п.). Следует добавить, что после прекращения действия возбуждающих факторов активность парасимпатической нервной системы, связанная с восстановительным процессом в результате своеобразной сверхкомпенсации, может приводить к перенапряжению последней. Например, хорошо известны экспериментально доказанные случаи вагусной остановки сердца во время выраженного стресса (Richter C.P., 1957), а также проявление выраженной общей слабости в ответ на сильный раздражитель и т. п.

Психогенная смерть

К.П. Richter в опытах на крысах проиллюстрировал феномен вагусной остановки сердца. Прирученные крысы, опущенные в специальный цилиндр с водой, из которого невозможно было выбраться, оставались живыми около 60 часов. Если же в этот цилиндр помещались дикие крысы, то дыхание их практически сразу резко замедлялось и через несколько минут сердце останавливалось в фазе диастолы. Однако если у диких крыс не возникало чувства безнадежности, что обеспечивалось предварительными «тренировками», во время которых эти дикие крысы неоднократно помещались и изымались из цилиндра, то длительность выживания в этом цилиндре у прирученных и диких крыс оказывалась одинаковой (Richter C.P., 1957).

При этом нельзя не заметить, что человек – за счет своей мыслительной деятельности, нередко заводящей его в тупик, – способен испытывать чувство безвыходности посильнее упомянутых грызунов. Не случайно даже загадочную «смерть Буду», наступающую у аборигена после того, как он узнает о насланном на него проклятии шамана или при нарушении им «смертельного табу», объясняют перенапряжением не симпатической, а парасимпатической системы, в результате которой наступает все та же вагусная остановка сердца (Райковский Я., 1979).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической корректности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило.

Вернуться

2

Под «ятрогенной патологией» (от лат. 1а1го8 – врач) понимают психические расстройства, возникшие у пациента вследствие некорректного поведения врача. И если в случае «нозогенной патологии» (от лат. по8о – болезнь) речь идет о реакции больного на болезнь, то при ятрогенной патологии виновником (или, лучше сказать, поводом) психической декомпенсации пациента является антураж, сама обстановка оказания «медицинской помощи».

Вернуться