По ту сторону вегетососудистой дистонии Андрей Владимирович Курпатов Книга, рассказывающая о «загадочной болезни» XX, а теперь уже и XXI века. С жалобами на это заболевание пациенты традиционно обращаются к врачам общей прак­тики, тогда как данное расстройство относится к ведению врачей-психотерапевтов. клиника, дифференциальная диа­гностика и лечение соматоформной вегетативной дисфунк­ции в пособии для врачей общей практики. Андрей Курпатов По ту сторону вегетососудистой дистонии Введение Эти больные слишком хорошо узнаваемы врачами. В отличие от большинства прочих данные пациенты не уклоняются от внимания медицинских работников, а напротив, настойчиво требуют оказать им всесто­роннюю медицинскую помощь; они не саботируют ле­чение, как многие другие больные, а напротив, из­рядно его усиливают и многообразят; они любят обсле­дования и исследования, готовы консультироваться у всех подряд и до бесконечности; они неудержимо убеждают врачей в том, что тяжело больны. И хотя сами врачи, не имея никаких оснований согласиться с подобной оценкой ситуации, думают иначе, они за­частую не в силах отказать данной категории паци­ентов в диагнозе. Название этого диагноза – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония. В том, что это действительно соматическая, а не какая-то иная патология, многие из практикующих врачей весьма, надо признать, резонно сомневаются. смущает молодой или относительно молодой возраст этих пациентов, претендующих на статус «сердечного больного», отсутствие каких-либо более-менее зна­чимых объективных признаков соматического стра­дания и главное – странное для «больного» человека поведение. тут смущение специалиста перерастает все мыслимые и немыслимые пределы. Жалобы на­поминают праздничный фейерверк, льются словно из рога изобилия – они многочисленны, образны, по­лисистемны, причудливы, причем каждый из симп­томов беспокоит пациента чрезвычайно, тогда как любой другой больной, возможно, не обратил бы на него никакого внимания. Во время приступов «болезни» эти пациенты ведут себя удивительным образом: буквально «умирая» в какой уже раз от очередного «сердечного приступа», они могут носиться как угорелые по квартире, а то и по городу – или в ожидании, или в поисках меди­цинской помощи. В этом сумасшествии они готовы задействовать всех – начиная от родственников и врачей, заканчивая собственными малолетними деть­ми или случайными прохожими. Наконец, когда удо­влетворенный отрицательными результатами иссле­дований врач сообщает такому пациенту о его пол­ном и безоговорочном здоровье, тот, вместо того чтобы воскликнуть: «Господи, какое счастье! Я здоров! Спа­сибо, доктор!» – бросается на врача с обвинениями в непрофессионализме, черствости и нарушении ка­ких-то только одному ему известных пунктов клятвы Гиппократа. Эти больные, как правило, осведомлены в меди­цинских вопросах донельзя, перечитали уйму спра­вочников, руководств и других специальных изданий (именно благодаря этим больным многие врачи уве­рены, что самый вредный из журналов – это журнал «Здоровье»). они буквально жонглируют медицин­ской терминологией, знают все наперед, всего боятся и всего этого, кажется, иногда жаждут, не отдавая, правда, себе в этом отчета. при своей внешней – исключительной подчас – открытости они весьма скрытны: если их попросить рассказать о своей бо­лезни, то на изложение даже сотой ее части уйдет как минимум час. Врачу остается только удивляться: как можно запомнить все эти подробности и нюансы?! однако какой-то совершенно простой вопрос (на­пример: «Через какое время после приема нитроглицерина вы ощущаете эффект?») способен поставить этих пациентов в настоящий тупик. У этих больных на руках непременно с десяток (а то и не один!) разнообразных заключений, справок, результатов анализов и исследований, которые, как они утверждают, или «непонятны», или «были сделаны как раз тогда, когда состояние нормализовалось», или со «значительными нарушениями техники исследо­вания». Может статься, они скажут врачу, что «за­были», «оставили дома» эти свои медицинские доку­менты. Впрочем, подобные ссылки на забывчивость в ряде случаев есть простое нежелание больных де­монстрировать своему очередному врачу заключения прежних докторов о своем отменном здоровье. В том, что они больны, причем больны серьезно, эти пациенты никогда не сомневаются, сомневаться, по их мнению, можно в чем угодно, только не в этом. Болезнь – «тяжелая», «неизлечимая», «страшная» и «смертельная» – наличествует, оспаривать этот факт бессмысленно и абсурдно. Именно поэтому под рукой всегда должен быть телефон (для экстренного вызова «Скорой помощи»), а также целый перечень препа­ратов, из которых наиболее эффективны и любимы корвалол, валокордин, валидол и – у тех, что поопытнее, – феназепам. Каким образом фенобарбитал, изоварериановая кислота или бензодиазепиновый препарат оказывают столь сильную и незамени­мую помощь сердцу и артериальному давлению, не­известно, но этих больных данный вопрос почему-то не смущает – «сердечные препараты», и все на этом! Многие из этих пациентов не решаются выйти на улицу без такого рода лекарственных средств, а также вне сопровождения родственников или знакомых. Особенно тяжело им присутствовать в общественных местах – магазинах, государственных учреждениях, даже в театрах или музеях. иногда страх смерти у них так велик, что они годами находятся в состоянии панического ожидания «скорого конца», превращаясь в настоящих инвалидов, – при этом на фоне такого здоровья кажется, что им бы мог позавидовать отряд космонавтов. Наконец, ничто так не помогает этим больным, как внимательное отношение врача. Зачастую при­ятная беседа со специалистом (хотя бы и по телефону) оказывается в отношении этих больных куда более эффективной с терапевтической точки зрения, нежели любые, самые современные лекарственные препара­ты. Удивительно, но само появление врача способно купировать «тяжелейший сердечный приступ», когда больные «места себе не находили», «почти умерли», «не знали, как и дождутся». столь же целительный эффект оказывает сам факт госпитализации или на­значения какого-то «ультрасовременного», желатель­но «травяного» препарата. Впрочем, эффект этот, как правило, непродолжи­телен, поскольку им – больным вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией – «ничего не по­могает». они снова начнут ждать очередного ухуд­шения, готовиться к нему и страдать. причем, если заболевание с терапевтической точки зрения не стоит и выеденного яйца, страдание этих пациентов под­линное и мучительное. Ф.М. Достоевского, приго­воренного в молодости к смертной казни за связь его с петрашевцами, как известно, в самый последний момент избавили от этой участи, однако страх, пере­житый великим русским писателем, был подлинным. Настолько же реально и страдание, и ужас больных вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией, хотя, конечно, кого-кого, а их-то природа помиловала… Если есть какое-то органическое поражение, то оно, во-первых, должно сообщать о себе определен­ным специфическим перечнем симптомов и синдро­мов, складывающимся в единую «картину болезни»; во-вторых, его можно выявить с помощью специаль­ных методов исследования; в-третьих, в отношении него уже должны были быть созданы эффективные средства лечения. У больных с так называемой вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией нет ни первого, ни второго, ни третьего. Однако у них есть аффект, причем выраженный, достигающий за­частую степени «панических атак», имеются лично­стные особенности, всю тяжесть которых принужде­ны ощутить на себе их врачи, а также – но эта часть уже покрыта завесою тайны – своеобразное «невро­тическое ядро», то есть основание данной псевдосоматической болезни, составляющее основной двига­тель всего этого неутомимого человеческого существа. Как правило, больные, о которых идет речь, про­лечились уже у всех возможных врачей – кардио­логов, пульмонологов, невропатологов, эндокрино­логов, даже у остеопатов, а также побывали у экст­расенсов, целителей и колдунов в пятом поколении. Последние, кстати сказать, оказывают таким боль­ным, как это ни парадоксально, наиболее эффектив­ную помощь. Впрочем, у кого не были эти больные – так это у психиатра, а заставить их обратиться «по адресу» у врачей то ли духу, то ли возможности, то ли компетенции оказывается недостаточно. Строго говоря, этим пациентам к психиатру и не нужно, их врач – психотерапевт. однако специалист это на­столько редкий, что направить к нему и затрудни­тельно, и боязно, поскольку «что» он и «кто» он, а главное, «как» и «зачем» он – неизвестно практи­чески некому. Что ж, заявленная тема, безусловно, актуальна: врачи мучаются, пациенты страдают, а что делать – никому не известно. потому в задачах настоящей работы – прояснение сути заболевания, которое носит пресловутое название «вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония», а также представление возможностей и способов ее эффективного лечения. Что такое психотерапия пациентов с вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией и что такое корректное психофармакологическое воздействие в случае этого заболевания – вещи исключительно важные для любого врача, практикующего на необъ­ятных российских просторах. Часть первая: Проблемы определения «Надо думать, что изме­нения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорцио­нально с анатомическими из­менениями в самом сердце, а нередко находятся в зависи­мости от центральных нерв­ных аппаратов, состояние ко­торых в свою очередь зависит во многом от условий окру­жающей среды».     С.П. Боткин Положение этого заболевания, мягко говоря, не­сколько странное, поскольку с равным успехом, с рав­ной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим, и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же фе­номен называется абсолютно по-разному: в сомати­ческой медицине это заболевание получило название вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило под вы­веской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформной вегетативной дисфункцией. Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем для того или иного болезненного феномена, главное – определиться с тактикой его лечения. Однако как определишься, ес­ли даже определение этого заболевания представля­ется столь неопределенным? Памятуя и перефрази­руя хрестоматийное выражение о судьях, так и хо­чется воскликнуть: «А доктор – кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять и сущность этой болезни, и возможности ее лечения. Но начнем с определений, с устранения существу­ющих казусов номенклатуры и – небольшой исто­рической справки. Терапевтическое и психиатрическое определения Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию определяют как полиэтиологическое функцио­нальное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообраз­ными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хоро­шим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окоро­ков А.Н., Гончарик И.И., 1993). Соматоформную вегетативную дисфункцию оп­ределяют как психическое расстройство [1 - Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической корректности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило.], основ­ным признаком которого является повторяющееся возобновление физических симптомов и постоянные требования пациентов в проведении дополнитель­ных медицинских обследований вопреки подтвер­ждающимся отрицательным результатам и завере­ниям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемой симптоматики. Жалобы предъявля­ются больными таким образом, будто они обуслов­лены физическим расстройством той или иной си­стемы или органа, которые в основном или полно­стью находятся под влиянием вегетативной нерв­ной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желу­дочно-кишечной («невроз желудка», «нервный по­нос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10). Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии» В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» (Р45) являются психогенными и функциональными, характе­ризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соот­ветствующих органических расстройств, при этом обна­руживаемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований. Соматоформная вегетативная дисфункция (Р45.3) рас­сматривается как частное проявление соматоформного рас­стройства и определяется как психическое расстройство, ха­рактеризующееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, од­нако, обусловлены состоянием вегетативной нервной системы. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сер­дечно-сосудистой системы (Р45.30), то есть собственно вегетососудистая дистония, в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной вегетативной дисфункции, характеризуется болями в области сердца (возможна ирра­диация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, головными болями (тя­жестью в голове), головокружением, шаткостью походки, пот­ливостью и др. Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако в описании этой клинки врачи непси­хиатрических специальностей могут без труда узнать своих пациентов. Как нетрудно заметить, представленные опре­деления перекликаются друг с другом самым непо­средственным образом, но разнятся при этом в ос­новополагающем пункте: в первом случае речь идет о «заболевании сердечно-сосудистой системы», во втором – о «психическом расстройстве». Сущест­венным отличием кажется еще и тот факт, что в слу­чае соматоформного расстройства наблюдаются не только вегетативные расстройства сердечно-сосу­дистой деятельности, а также и иных систем орга­низма. Впрочем, подобная симптоматика (потли­вость, затрудненное дыхание, функциональные на­рушения желудочно-кишечного тракта и проч.) учи­тываются и в клинической картине вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, так что данное отличие лишь кажущееся. Вместе с тем очевидна и другая, достаточно странная особенность приведен­ных определений: в определении вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии делается акцент на нейрогенной природе заболевания, а в определении соматоформного расстройства, напротив, акцентиру­ются соматические проявления данного психического недуга. В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии на первом месте традиционно указывают «острые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации», далее идет «умственное и физическое переутомление», затем – хронические инфекции носоглотки, курение, травмы головного моз­га, воздействие профессиональных вредностей, зло­употребление алкоголем и т. п., то есть все то, что с равным успехом может быть указано в качестве «этио­логических факторов» чего угодно, вплоть до онко­логических заболеваний. Предрасполагающим факто­ром называют «наследственно-конституциональный». Что под ним понимать? – остается загадкой. Воз­можно, речь идет об «истероидном радикале», на важ­ность которого в рамках данной патологии недву­смысленно указывают авторы соответствующей пси­хиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас, все раз­личия кроются лишь в его «удельном весе» в психи­ческой организации данного человека, так что ниче­го особенного в этом нет. Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, впрочем, на первый взгляд выглядит еще менее определенным. Здесь говорят о дезинтег­рации нейрогуморально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и ги­поталамуса, что приводит к дисфункции вегетатив­ной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокрин­ных желез. Для неспециалистов в области нейрофи­зиологии подобные пассажи звучат как полная тара­барщина. Однако простота этой формулировки пос­ле перевода ее на русский язык не может не подку­пить своей лаконичностью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного моз­га) и эмоции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) человека приводят к возникновению определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так можно выра­зиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемого нами больного… Но вернемся к соматоформной вегетативной дис­функции. Поясняя свое определение этой психиче­ской патологии, МКБ-10 в частности замечает, что заболевание это характеризуется двумя типами симп­томов, «ни один из которых не указывает на физи­ческое расстройство затрагиваемого органа или си­стемы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение, тремор и др. Второй тип ха­рактеризуется более идиосинкратическими, субъек­тивными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения и т. п. Таким образом, специфическая клиническая картина соматоформного расстройства складывает­ся из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъек­тивных жалоб и постоянных ссылок больного на оп­ределенный орган или систему (сердечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины сво­его расстройства. Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии мы находим указания на психо­генную природу расстройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указаний), а в представлении соматоформной вегетативной дисфункции, напротив, акцент делается на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой «юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подоплекой, а составители определе­ний соматоформной вегетативной дисфункции пола­гают это заболевание психическим, но проявля­ющимся жалобами соматического характера. Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет, кроме одного, как оказывается, серьезного обстоятельства: больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической специальности, а психиатр находит этих своих пациентов, если ему представляется та­кая возможность, среди тех, кто уже обратился к терапевту. Чей же это больной – терапевта или психиат­ра? В подобных случаях ответ может быть получен лишь ex juvantibus. Какие же здесь результаты и данные? Ex juvantibus можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброкаче­ственным и с хорошим прогнозом, поскольку «со­матическая» симптоматика здесь действительно, хо­тя и зачастую после очень длительного периода бо­лезни, редуцируется, освобождая место для «нор­мальных» болезней сердечно-сосудистой системы. Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболевание скорее прогрессирует, нежели прохо­дит, поскольку личность таких больных, их психи­ка со временем на самом деле претерпевает суще­ственное патологическое развитие, а само заболе­вание превращается из невинного в сущности рас­стройства невротического уровня в малокурабильные формы невротического развития и психопатизации. Кроме того, ex juvantibus (в разрезе симптомати­ческой терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая со­держащими фенобарбитал корвалолами, валокор­динами и т. п. При этом эффективность соматоориентированной терапии в деле редукции прояв­лений этого заболевания не превышает 20—25%, что в психиатрии есть – стабильные цифры эффек­та плацебо. Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу Самым драматичным сценарием развития психических расстройств в случае изначальной соматоформной патологии становится патохарактерологическое развитие личности больного по ипохондрическому типу. Его психика претер­певает глубокую перестройку личностных структур, пре­имущественно в аспекте социально-психологических отно­шений и в мотивационной сфере, вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи ипохондрического содер­жания. Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологи­ческие черты личности, закрепляющихся и стабилизиру­ющихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содер­жания. Эти больные, как правило, демонстрируют уже ми­нимум соматических расстройств (что, разумеется, не касается предъявляемых ими жалоб), однако психические расстройства становятся наглядными и приобретают первостепенную значимость. Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или соматоформного вегетативного рас­стройства ни терапевты, ни психиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы допустим, что, когда мы говорим «это заболевание», речь идет о пограничном психи­ческом расстройстве, то есть, проще говоря, о нев­розе, то основным средством его лечения является психотерапия. С помощью же психотерапевтической техники (системной поведенческой психотерапии) при условии активного участия пациента, это за­болевание излечивается в 75—80% случаев, а в комплексе с психофармакологическим воздействи­ем практически во всех 100% (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Что ж, для оценки методом ex juvantibus – результат вполне удовлетворительный, доказывающий, как нам кажется, сущность и при­роду заболевания, о чем, собственно, и пойдет речь в настоящей работе. Симптом или болезнь? Надо отметить, мы еще не устранили всех «юри­дических» казусов и коллизий, связанных с пред­ставленной здесь путаницей в терминах, понятиях, определениях и подходах. Причем путаница эта воз­никает как на ниве психиатрической науки, так и в области соматической медицины. Поэтому, прежде чем двигаться дальше, проясняя суть «этого загадочного заболевания», мы вынуждены остановиться на ос­новных вопросах, касающихся данных номенкла­турных тонкостей. «Вегетативные расстройства» – это феномено­логическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогене­тическом подходе к лечению данных состояний. По­добная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представляет собой сложный в анатоми­ческом отношении орган. Таким образом, морфоло­гический субстрат может сыграть здесь существен­ную роль, поскольку поражение ткани неизбежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных воз­можностях нервной системы). Впрочем, в тех слу­чаях, когда подобный субстрат действительно на­личествует, следует говорить о синдроме вегета­тивной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о само­стоятельном расстройстве. Причем последнее долж­но быть достоверно выявлено, а проявления веге­тативной дисфункции должны совпадать по времени с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного забо­левания, то подобная «причинная» связь предста­вляется маловероятной. Списать же все вегетатив­ные расстройства на органическую патологию бы­ло бы достаточно простым и очевидно ложным реше­нием. Разумеется, значительно большее число вегета­тивных расстройств имеет не органическую, а пси­хогенную природу, и об «органике» в данном слу­чае можно говорить лишь относительно, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смыс­ле тоже «органический» феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органи­ка морфологического органа. Психическое – это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода «идеальный» орган, производный от дру­гого – «материального» органа, от нервной систе­мы. Это примерно то же самое, что и деньги в отно­шении товара. Есть товар – это нечто «объектив­ное», «материальное», а деньги – это некое произ­водное этого товара, они «виртуальны», «идеальны». При этом сами деньги – это некая реальность со своими законами и правилами (зачастую очень сво­еобразными, поскольку деньги, как известно, тоже могут быть товаром). Вместе с тем не будь собст­венно товара – не будет и денег, но, с другой сто­роны, именно деньги делают товар товаром. Одно здесь влияет на другое, но, строго говоря, это кате­горически разные вещи. Иными словами, когда мы говорим о том, что пси­хогенные вегетативные расстройства – вещь «объ­ективная», а не какая-то там «умозрительная про­фанация», ничто не противоречит все той же объек­тивности. Однако попытки найти здесь пресловутую «органику» (чем, к сожалению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотреб­ляя возможностями новых, «точных» методов инст­рументального исследования) обречены на неудачу, хотя, конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точные»). У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими пока­зателями. Надо признать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патологии[2 - Под «ятрогенной патологией» (от лат. 1а1го8 – врач) понимают психические расстройства, возникшие у пациента вследствие некор­ректного поведения врача. И если в случае «нозогенной патологии» (от лат. по8о – болезнь) речь идет о реакции больного на болезнь, то при ятрогенной патологии виновником (или, лучше сказать, поводом) пси­хической декомпенсации пациента является антураж, сама обстановка оказания «медицинской помощи».], это ничего не сулит. В отличие от органического вегетативного рас­стройства психогенное вегетативное расстройство (соматоформная вегетативная дисфункция) являет­ся психическим заболеванием, а не симптомом или синдромом психического заболевания. Дело в том, что практически любое психическое расстройство, в осо­бенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, невроз), сопровождается вегетативными наруше­ниями. Так, любое тревожное (тревожно-фобическое) расстройство, равно как и большинство депрес­сивных, – всегда сопровождается если не «вегета­тивной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более сильная отрицательная эмоция, – это способ мобилизации организма, а не переживание ради переживания. Агрессивные внешние воздей­ствия требуют от организма мобилизоваться для пре­одоления возникших угроз и трудностей, а потому те­лесная, если так можно выразиться, часть эмоции куда значительнее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства психических расстройств с тре­вожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой эти «вегетативные шторма» – лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом за­болевании с вегетативным компонентом. Наконец, вероятно, можно говорить о вегетатив­ных расстройствах, которые вызваны не психиче­скими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно соматогенных, то есть развивающихся при той или иной соматической патологии. В этом случае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболе­вании (например, диффузный токсический зоб), в клинической картине которого выявляется эта – вегетативная – симптоматика. Впрочем, сюда может примешиваться еще и психогения – избыточ­ная психологическая реакция пациента на его сома­тическую болезнь, но в этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило, тревожно-депрессивном), где в роли психо-травмирующего фактора оказывается соматическое заболевание, здесь возможная вегетативная дисфунк­ция – также лишь один из симптомов, но не са­мостоятельная нозология (см. схему №1). В случае же собственно психогенного вегета­тивного расстройства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь веге­тативные нарушения оказываются определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздей­ствовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если нарушение ее функции инициировано психи­ческим фактором. В случае соматоформной вегета­тивной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формировании данного расстройства. Вегетативные расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля Действительно, на фоне какого-то психологиче­ского стресса, который, как правило, оказывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возни­кает соответствующий негативный аффект. В струк­туру этого аффекта входят, разумеется, и вегетатив­ные составляющие – сердцебиение, колебания ар­териального давления, диспептические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению об­стоятельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реакции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает ве­гетативные проявления своего психического рас­стройства, убеждаясь попутно в оправданности сво­их опасений насчет наличия у себя «тяжелого сома­тического недуга». Постепенно у больного формируется целый комп­лекс «вегетативных условных рефлексов» – когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматически возникать в со­ответствующих ситуациях (в магазинах, обществен­ном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти си­туации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, ко­торые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомне­ваться в последнем. Разумеется, любые отрицатель­ные суждения врачей не могут развеять этого ми­фа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, по­скольку пациент каждый раз испытывает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровожда­ющиеся страхом смерти. Таким образом, утешитель­ные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но напротив, вызывают еще большее чув­ство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мне­нию больных, о том, что врач не видит их болезни. Последнее – худшее из возможного, поскольку имен­но от «невидимых болезней» внезапно умирают боль­ные раком и сердечные больные – всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациен­тов, разумеется). Почему больные фиксируются именно на вегета­тивных проявлениях своего аффекта? Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее – два ответа. Во-первых, дело в том, что аффект, эмоция – это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока ис­пытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение сни­жено», или «Я в гневе!», он не способен осознать сво­его аффекта. Если же аффект неосознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который для обывателя отнюдь не невин­ная шалость его организма, но свидетельство сома­тического недомогания. Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) – это далеко не все­гда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растя­нутым во времени, а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей. С другой стороны, многие наши стрессоры не осо­знаются еще и потому, что в сознании они и не оп­ределяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», – ника­кой не стрессор, хотя для психики человека подоб­ные заверения его же сознания – не более чем лег­комысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом – стрессором оказывают­ся признаны вегетативные компоненты отрицатель­ных эмоций. Роль сознания в генезе соматоформного вегетатив­ного расстройства, представленная выше, детерми­нирует и еще одно существенное обстоятельство, важ­ное для дальнейшего изложения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно – со­знание – определяет то конкретное проявление ве­гетативного компонента эмоции, которое станет ос­новной фабулой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными, во-вторых – то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердеч­но-сосудистой системы. «Сердечные болезни» – и литературны, и наиболее презентабельны. Действи­тельно, умереть от «разрыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати ска­зать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоми­нают. Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами, которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетатив­ных составляющих эмоциональной реакции не сер­дечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишеч­ного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синд­роме раздраженной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочнокишечная дистония или, что куда более правильно, – соматоформная ве­гетативная дисфункция желудочно-кишечного трак­та (Р45.31, Р45.32). Абсолютно то же самое может происходить и с дыхательной, и с мочеполовой сис­темами, а также и с другими органами и системами, вплоть до системы терморегуляции (Р45.33, Р45.34, Р48.38). Психическое расстройство отчасти всегда социально… Д. Голдберг и К. Бриджес провели весьма серьезное исследование проблемы мимикрии психических расстройств под соматические заболевания, в результате которого пришли к следующим выводам: Во-первых, соматические нарушения психогенной природы – это не заболевание, а важный и распростра­ненный общечеловеческий механизм, где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно это наиболее распространенная причина того, что пси­хическое заболевание, скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских учреждениях общего про­филя. Во-вторых, психологическая причина, благоприятст­вующая такой мимикрии, связана со страхом перед психи­ческим расстройством, перевод же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль больного» – иногда весьма выгодную. В-третьих, соматические нарушения психогенной при­роды позволяют человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, возможно, возьмет на себя в такой ситуации роль заботы о нем. В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациен­тов от чувства вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести пациентов к возникновению депрессивных расстройств. В-пятых, появившись, соматические нарушения не ис­чезают из-за тех преимуществ, которые больные с их помо­щью получают благодаря реакции супруга/супруги, семьи и работодателей. Данное исследование (Goldberg D.T., Bridgers K., 1988), к сожалению, не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его психологически более по­нятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на вопрос, почему вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – наиболее частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные дела» менее презентабельны, нежели «сердеч­ные», их оглашение (их публичность) сопряжено с опреде­ленными трудностями, поскольку они «некрасивы». К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание (как на психическую функцию), делая его избирательным. В многочисленных исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood C.E., 1953), а также сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen C.W., 1958). Понятно, что более пристойными для обывателя выглядят расстройства сердечной деятельности, нежели расстройства желудочно-кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них ярче, что в случае соматоформного расстройства, что называется, «смерти подобно». Обо всем этом мы будем говорить далее более по­дробно. Здесь же нам важно уяснить главное: сфор­мировавшиеся (возникшие и закрепившиеся) у боль­ных по указанным выше механизмам условные ве­гетативные рефлексы – уже сами по себе являют­ся болезнью. А потому вегетативные расстройства здесь – это не симптом какого-то другого заболе­вания (как в случае вегетативной недостаточности при органическом поражении нервной системы), а са­мостоятельная патология, но с психогенной природой и психотерапевтическим способом лечения. Именно они – эти патологические условные вегетативные рефлексы являются сутью заболевания, а также точ­кой приложения терапевтических усилий. Разнооб­разные «психологические комплексы» и «личностные особенности», разумеется, важны в структуре пси­хотерапевтической работы с данными пациентами, однако избавление от них (если оно и было бы воз­можным) не приведет к излечению пациентов. Только полноценная редукция, «угашение» этих патологиче­ских вегетативных условных рефлексов, составля­ющих суть этой болезни, и способно сделать этих па­циентов здоровыми людьми. Историческая справка Прежде чем перейти к последовательному изло­жению основной темы – вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, то есть соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосу­дистой системы, следует, наверное, коснуться неко­торых вопросов истории этой проблемы. Надо при­знать, что история эта не была простой. Науке пред­стояло решить несколько вопросов: болезнь это или не болезнь, если болезнь – то психическая или со­матическая, если психическая – то что с ней делать. По всей видимости, впервые клиника вегетососудистой дистонии была описана во время граждан­ской войны в США. У. Маклен дал в 1867 г. этому синдрому первое название: «синдром раздраженного сердца»; с 1871 г. этот синдром стал носить имя другого своего исследователя – был переименован в «синдром Да Косты». Впрочем, тогда, равно как и чуть прежде (в условиях боевых действий британ­ских войск в Крымской и Индийской кампаниях), синдром вегетососудистой дистонии был отнесен на факт тяжелого переутомления солдат и потому тол­ковался в рамках соматогенной астении. Сам термин «вегетососудистая дистония» был введен в научный обиход только в 1909 г. Б. Вилчманом на основании работ Х. Эппингера и А. Хесса. Далее для обозна­чения нарушений центральной нервной системы с до­минирующими вегетативными расстройствами ис­пользовались различные термины: Х. Оппенхейм говорил о «нейроциркуляторной астении» (1918), Я.А. Ратнер – о «диэнцефалозе» (1929), Ф.К. Кес­сель – о «нарушении равновесия вегетативной нервной системы» (1941); Г.И. Маркелов ввел в 1948 г. понятия «вегетоза» и «вегетопатии», Н.К. Боголепов – «вегетативной дисфункции» (1954). Кроме того, использовались понятия: «вегетативная дезрегуляция», «нейроциркуляторная дистония», «ве­гетативная стигматизация», «вегетативная неустойчи­вость», «вегетативный невроз», «вегетоневроз», «ва­зомоторный невроз», «ангионевроз», «кортико-висцеральный невроз» и др. Однако одним из наиболее популярных терминов, обозначающих это расстройство, был «органоневроз». В литературе описано множество «органоневрозов» – «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз дыха­ния» и др. Впрочем, еще в 1927 г. Дж. Бергманн по­лагал, что со временем это название исчезнет, по­скольку будут найдены тонкие органические рас­стройства, лежащие в основе соответствующих дис­функций, но, как известно, этого не произошло, да и не могло произойти. Е.А. Попов в 1954 г. разделил эти состояния на расстройства деятельности внут­ренних органов, которые вызваны нарушением функ­ционального состояния коры головного мозга, а также на функциональные расстройства со стороны внут­ренних органов в рамках невростении и психастении. В.Н. Мясищев рассматривал эти состояния как «системные неврозы» (1959), а Т. Биликевич – как психосоматические заболевания (1973). Наконец, А.Б. Смулевич и его соавторы показали, что под маской «неврозов органов» скрываются невротические реакции, психогенно и соматогенно обусловленные (44,8%), фазовые состояния у лиц с компенсированным психопатическим или акцентированным преморбидом (25,9%), а также ипохондрические развития, про­текающие с сенестоалгиями и сенестопатиями (29,3%). Следует, кроме того, напомнить, что еще в 1949 г. немецкий психиатр Р. Аемке утверждал, что под «маской» вегетососудистой дистонии в значительной части случаев скрывается депрессия. Этим же авто­ром было предложено соответствующее название: «ве­гетативная депрессия». Маскированные (лавированные или скрытые) депрессии действительно частый гость в практике врача-терапевта, однако подобное толкование вегетососудистой дистонии нельзя не признать следствием непозволительного расширения данного понятия. Вегетативные расстройства, конеч­но, часто встречаются и при депрессии и могут даже маскировать депрессию, но они – отнюдь не то же самое, что вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония. При маскированной депрессии вегетатив­ные расстройства столь же монотонны и вычурны, сколь и традиционные для этих депрессий сенестопатии. В случае такой «маски» депрессии могут от­мечаться покраснения кистей рук, больные могут жаловаться на «сдавливающие» («жужжащие», «скоб­лящие», «едкие» и т. п.) боли в области сердца, на­конец, возможны колебания артериального давления, что вообще характерно для больных с маниакально-депрессивным психозом (Губачев Ю.М. с соавт.,1993). Обследование подростков с вегетососудистой дистонией, проведенное в 1988 г. Г.Г. Осокиной и со­авторами, показало, что в 74% случаев речь идет о витальных аффективных синдромах с изменением по­буждений, активности, телесными патологическими ощущениями, сенестопатическими, сенестоипохондрическими и некоторыми другими субдепрессивны­ми расстройствами. Однако и здесь необходимо при­нять во внимание следующие возможности. Во-пер­вых, данные аффективные нарушения могут быть проявлением как собственно невротического рас­стройства, так и реакцией на относительное длитель­ное, безрезультатное лечение данных пациентов, то есть должны рассматриваться в рамках нозогении. Во-вторых, тревожные расстройства (а психические расстройства, связанные с нарушением адаптации, всегда ведут к развитию тревожных состояний) име­ют тенденцию к своеобразному перерастанию в де­прессию (Курпатов А.В., 2001), так что последние – выявленные в процессе исследования – может стать­ся, не более чем еще одна ветвь развития невроти­ческого расстройства. Еще одна, причем самостоя­тельная, наряду с формированием соответствующих вегетативных условных рефлексов, составляющих суть вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии. Еще в 40-х годах ХХ века в научной школе К.М. Быкова было показано, что экстероцептивный условный рефлекс можно образовывать на деятель­ность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. И хотя кортико-висцеральная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина, согласно которой возникновение психосоматических заболеваний связано с первич­ным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами (Быков К.М., Курцин И.Т., 1960), подвергается отчасти заслуженной критике (Суворов Н.Ф., 1986) за явное упрощение проб­лемы психосоматической патологии, именно этой школой в лабораторных условиях были вызваны экспериментальные неврозы сердца, сосудов, же­лудка и кишечника, а также коронарной недоста­точности, язвы желудка и т. п. Впрочем, здесь, к сожалению, произошло смешение различных фено­менов, неоправданно объединенных под понятием «психосоматические заболевания». Очевидно, что природа и генез соматоформной вегетативной дис­функции и собственно психосоматических заболе­ваний (гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, экземы и т. п.) прин­ципиально отличны (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2оо1), да и в клинике этих заболеваний действуют разные механизмы (в первом случае – специ­фического патологического вегетативного условного рефлекса, а во втором – дезадаптивной функцио­нальной системы). Если преодолеть это смешение, то, конечно, идея условнорефлекторной природы соматоформной вегетативной дисфункции представ­ляется абсолютно оправданной, и кроме того, объ­ясняет самостоятельный нозологический статус это­го заболевания. А.М. Вейн в свою очередь предлагает выделять синдром вегетососудистой дистонии при различных заболеваниях и состояниях, с одной стороны, и вегетососудистых заболеваний – с другой. Синдром вегетососудистой дистонии, по А.М. Вейну, может быть конституциональной природы, возникающим на фоне эндокринных перестроек организма, при пер­вичном поражении висцеральных органов, при пер­вичных заболеваниях периферических эндокринных желез, при аллергии, при патологии сегментарной вегетативной нервной системы, при органическом поражении головного мозга, а также при неврозах, где он, по словам А.М. Вейна, является «облигатным». К вегетососудистым заболеваниям А.М. Вейн отно­сит мигрень, обмороки, ангиотрофоневрозы и ортостатическую гипотонию (Вейн А.М., 1991). Впрочем, подобная классификация по сути своей основана не на патогенетическом, а на феноменологическом прин­ципе и вряд ли что-то проясняет в тактике лечения вегетативных дисфункций. Так или иначе, но, как указывает Б.Д. Карвасарский, попытки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической формы вегетативной па­тологии, а также нейроциркуляторной дистонии в виде самостоятельного заболевания (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1986) представляются недостаточно правомерными. Столь же сомнительны и утвержде­ния, согласно которым вегетососудистая дистония есть расстройство, обусловленное изменением сим­патической и парасимпатической иннервации, а к нейроциркуляторной дистонии следует относить рас­стройства, обусловленные изменениями тонуса со­судов и их реактивности (Карвасарский Б.Д., 1990). Сам Б.Д. Карвасарский определяет данные состоя­ния как невротические нарушения сердечно-со­судистой системы, невротические нарушения дыха­ния, невротические желудочно-кишечные расстрой­ства, невротические расстройства мочевыделительной системы (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988). Впрочем, перечисление различных взглядов на природу вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, обнаруживаемых в литературных источниках, может занять слишком много места, и при этом оно вряд ли даст необходимое представление об этой бо­лезни практикующему врачу. Единственное, о чем можно с уверенностью сказать по результатам этого анализа, так это то, что данное заболевание – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – по­истине неуловимый «Летучий Голландец», который слишком часто навещает кабинеты поликлиник и палаты в госпиталях и больницах. Часть вторая: Формирование развитие болезни «Хаос внутри функциональных систем – вот что такое стресс».     П.К. Анохин Терапия, основанная на эмпирических наблю­дениях за эффективностью тех или иных воздейст­вий, отчаянно грешит грубым ремесленничеством и вряд ли может быть перспективной. Чтобы добиться действительного эффекта, врач должен уметь не только распознавать патологию, но и видеть все па­тогенетические механизмы ее формирования и раз­вития. В случае соматоформной вегетативной дис­функции, которая проходит чаще всего под вывес­кой «вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии», эта задача простой не кажется. Дело в том, что эта патология странным образом сочетает в себе патофизиологическую основу (теория стресса), пси­хогенное происхождение (теория невроза) и нейро­физиологический субстрат (теория условных рефлек­сов), который, впрочем, поддерживается, усилива­ется и модифицируется психогенией, только на сей раз связанной не с инициирующим психотравмирующим фактором, а с реакцией на сформировавший­ся в процессе развития болезни нейрофизиологиче­ский субстрат. Впрочем, когда нам открываются эти трудности, ни клиника, ни дифференциальная диа­гностика, ни способы лечения данных болезненных состояний уже не представляют серьезной пробле­мы. Поэтому именно с разрешения заявленных здесь вопросов и следует начать. Стресс – это эмоция в действии В научный обиход понятие стресса было офици­ально введено Г. Селье, который понимал под «стрес­сом» неспецифический ответ организма на воздей­ствие окружающей среды. Как известно, стресс, по Г. Селье, протекает в три фазы: • реакция тревоги, во время которой сопротив­ление организма понижается («фаза шока»), а за­тем включаются защитные механизмы; • стадия сопротивления (резистентности), ког­да напряжением функционирования систем до­стигается приспособление организма к новым ус­ловиям; • стадия истощения, в которой выявляется несо­стоятельность защитных механизмов и нарастает на­рушение согласованности жизненных функций. Впрочем, теория стресса Г. Селье сводит меха­низмы неспецифического приспособления к изме­нениям уровней адаптационных гормонов в крови, а ведущая роль центральной нервной системы в генезе стресса была этим автором откровенно проигно­рирована, что в каком-то смысле даже забавно – по крайней мере, с высоты нынешних знаний феноме­на стресса. Далее Г. Селье попытался поправиться, введя дополнительно к «стрессу» понятие «психоло­гического» или «эмоционального стресса», однако ничего, кроме очередных трудностей и парадоксов, это нововведение не дало. И до тех пор пока в нау­ке не была осознана основополагающая роль эмоции в развитии стресса, теория достаточно долго топта­лась на месте, накапливая и перекладывая с места на место эмпирический материал. История «стресса» Родоначальником теории стресса по праву считается Ганс Селье, опубликовавший 4 июля 1936 г. статью «Синдром, вызываемый различными повреждающими агентами» в анг­лийском журнале «Nature». В этой статье он впервые описал стандартные реакции организма на действие различных бо­лезнетворных агентов. Однако первое употребление понятия стресса (в смы­сле «напряжение») появилось в литературе, правда в художественной, в 1303 г. Поэт Роберт Маннинг писал в своем стихотворении «Handlying Synne»: «И эта мука была манной небесной, которую Господь послал людям, пребы­вающим в пустыне сорок зим и находящимся в большом стрессе». Сам Г. Селье считал, что слово «стресс» восходит к старофранцузскому или средневековому английскому слову, произносимому как «дистресс» (Селье Г., 1982). Другие исследователи считают, что история этого понятия более давняя и произошло оно не от английского, а от латинского «81пп§еге», означавшего «затягивать». Вместе с тем и сама теория стресса по сути своей не была оригинальной в изложении Г. Селье, поскольку еще в 1914 г. блистательный американский физиолог Уолтер Кеннон (быв­ший одним из основоположников учения о гомеостазе и о роли симпатоадреналовой системы в мобилизации функций организма, борющегося за существование) описал физиоло­гические аспекты стресса. Именно У. Кеннон определил роль адреналина в реакциях стресса, назвав его «гормоном напа­дения и бегства». На одном из своих докладов У. Кеннон сообщил, что благодаря мобилизационному эффекту, который оказывает адреналин в условиях сильных эмоций, в крови уве­личивается количество сахара, поступающего таким образом к мышцам. На следующий день после этого выступления У. Кеннона газеты пестрили заголовками: «Разгневанные мужчины становятся слаще!» Интересно, что уже в 1916 г. между И.П. Павловым и У. Кенноном завязалась переписка, а потом и многолетняя дружба, которая, надо думать, оказала значительное влияние на дальнейшее развитие научных представлений обоих иссле­дователей (Ярошевский МП, 1996). Вместе с тем неоспоримым является тот факт, что стресс всегда сопровождается эмоцией, а эмоции про­являются не только психологическими переживани­ями, но также вегетативными и соматическими (соб­ственно телесными) реакциями. Однако мы все-таки недостаточно правильно пониманием то, что скрыва­ется за словом «эмоция». Эмоция – это не столько переживание (к последнему без каких бы то ни было оговорок может быть отнесено «чувство», но не «эмо­ция»), сколько своего рода вектор, определяющий на­правление деятельности всего организма, вектор, воз­никающий на точке согласования условий внешней и внутренней среды, с одной стороны, и потребностей выживания этого организма – с другой. Причем подобные рассуждения отнюдь не явля­ются голословными, поскольку местом нейрофизио­логической локализации эмоций является лимбическая система, которую, кстати говоря, иногда назы­вают «висцеральным мозгом». Лимбическая система выполняет наиважнейшую для выживания организма роль, так как именно она получает и обобщает всю информацию, поступающую как из внешней, так и из внутренней среды организма; именно она по ре­зультатам этого анализа запускает вегетативные, соматические и поведенческие реакции, обеспечива­ющие приспособление (адаптацию) организма к внешней среде и сохранение внутренней среды на оп­ределенном уровне (Аурия А.Р., 1973). По большому счету вся эта совокупная реакция, запускаемая лимбической системой, и является, в строгом употреб­лении этого слова, «эмоцией». Даже при самом серь­езном и вдумчивом исследовании мы не найдем в «эмоции» животного ничего, кроме вегетативных, со­матических и поведенческих реакций, призванных обеспечить сохранение его жизни. Роль эмоции – это роль интегратора, именно она, базируясь на перекрестке путей (в лимбической си­стеме), заставляет и сам организм, и все уровни психической организации соединить свои усилия для решения основной задачи организма – задачи его выживания. Еще У. Кеннон рассматривал эмоцию не как факт сознания, а как акт поведения целост­ного организма по отношению к среде, направлен­ный на сохранение его жизни. Почти полвека спу­стя П.К. Анохин сформулирует теорию эмоций, где покажет, что эмоция – это не просто психологическое переживание, а целостный механизм реагирования, включающий в себя «психический», «вегетативный» и «соматический» компоненты (Анохин П.К., 1968). Действительно, просто переживать по поводу опас­ности – дело абсурдное и нелепое, эта опасность должна быть не просто оценена, но устранена – то ли путем бегства, то ли в борьбе. Именно с этой це­лью и нужна эмоция, которая, можно сказать, вклю­чает весь арсенал «средств спасения», начиная от напряжения мышц и заканчивая перераспределени­ем активности с парасимпатической на симпатическую системы с параллельной мобилизацией всех не­обходимых для этих целей гуморальных факторов. Раздражение лимбических структур, особенно мин­далин, приводит к повышению или понижению частоты сердечных сокращений, усилению и угнетению мото­рики и секреции желудка и кишечника, изменению ха­рактера дыхания, секреции гормонов аденогипофизом и т. д. Гипоталамус, который считается, вообще гово­ря, «местом дислокации» эмоций, на самом деле обес­печивает лишь вегетативный ее компонент, а вовсе не совокупность психологических переживаний, ко­торые без этого вегетативного компонента откровенно мертвы. Если мы начнем раздражать миндалины мозга экспериментального животного, то оно предъявит нам целый спектр отрицательных эмоций – страх, гнев, ярость, каждая из которых реализуется или «борь­бой», или «бегством» от опасности. Если же мы уда­лим у животного миндалины мозга, то получим совер­шенно нежизнеспособное существо, которое будет выглядеть беспокойным и неуверенным в себе, по­скольку не сможет более адекватно оценивать посту­пающую из внешней среды информацию, а потому и эффективно защищать свою жизнь. Наконец, именно лимбическая система отвечает за перевод информа­ции, хранящейся в кратковременной памяти, – в память долговременную; вот почему мы запоминаем только те события, которые были для нас эмоциональ­но значимы, и совершенно не помним того, что не воз­будило в нас живого аффекта. Таким образом, если и есть в организме некая спе­цифическая точка приложения стрессора, то это именно лимбическая система мозга, а если и есть какая-то специфическая реакция организма на стрессор – то это эмоция. Стресс (то есть ответ организма на стрес­сор), следовательно, это не что иное, как та самая эмоция, которую У. Кеннон назвал в свое время «emergency reaction», что дословно переводится как «крайняя реакция», а в русскоязычной литературе по­лучило название «реакции тревоги» или, что более правильно, – «реакции мобилизации». Действитель­но, организм, сталкиваясь с опасностью, должен мобилизироваться для целей спасения, и лучшего сред­ства, кроме как сделать это по вегетативным путям симпатического отдела, у него нет. В результате мы получим целый комплекс биоло­гически значимых реакций: • увеличение частоты и силы сердечных сокраще­ний, сужение кровеносных сосудов в органах брюш­ной полости, расширение периферических (в конеч­ностях) и коронарных сосудов, повышение кровяно­го давления; • снижение тонуса мышц желудочно-кишечного тракта, прекращение деятельности пищеварительных желез, торможение процессов пищеварения и выде­ления; • расширение зрачка, напряжение мышцы, обес­печивающей пиломоторную реакцию; усиление потоотделения; • усиление секреторной функции мозгового веще­ства надпочечников, вследствие чего увеличивается содержание адреналина в крови, который в свою оче­редь оказывает соответствующее симпатической системе влияние на функции организма (усиление сердечной деятельности, торможение перистальтики, увеличение содержания сахара в крови, ускорение свертываемости крови). В чем же биологический смысл этих реакций? Не­трудно заметить, что все они служат обеспечению процессов «борьбы» или «бегства»: • усиленная работа сердца при соответствующей сосудистой реакции приводит к интенсивному кро­воснабжению рабочих органов – прежде всего ске­летной мускулатуры, в то время как органы, деятель­ность которых не может способствовать борьбе или бегству (например, желудок и кишечник), получают меньше крови, а их активность уменьшается или прекращается вовсе; • для повышения способности организма к усилию изменяется и химический состав крови: сахар, выс­вобождаемый из печени, становится энергетическим материалом, необходимым для работающих мышц; активация противосвертывающей системы крови предохраняет организм от слишком большой кровопотери в случае ранения и т. д. Природа все предусмотрела и все, кажется, уст­роила замечательно. Однако она создавала систе­му реагирования и поведения, адекватную биоло­гическому существованию живого существа, но не социальной жизни человека с ее порядками и рег­ламентацией. Кроме того, природа, видимо, никак не рассчитывала на возникшую только у человека способность к абстракции и обобщению, накопле­нию и передаче информации. Не знала она и о том, что опасность может таиться не только во внешней среде (как это происходит в случае любого друго­го животного), а и «внутри головы», где именно у человека и помещается львиная доля стрессоров. Та­ким образом, эта своеобразная «генетическая ошиб­ка» превратила этот блистательный, столь любовно и талантливо изготовленный природой механизм «за­щиты» и «выживания» животного в ахиллесову пяту человека. Да, условия «социального общежития» челове­ка внесли существенную путаницу в эту отлажен­ную природой схему реагирования на стрессор. По­явление всех вышеперечисленных симптомов в тех случаях, когда опасность носит социальный харак­тер (когда, например, нас ожидает трудный экза­мен, выступление перед большой аудиторией, когда мы узнаем о своей болезни или о болезни своих близ­ких и т. п.), как правило, нельзя считать уместным. В таких ситуациях мы не нуждаемся в соматовегетативном обеспечении своих потуг к «борьбе» или «бегству», поскольку просто не воспользуемся эти­ми вариантами поведения в условиях подобных стрессов. Да и глупо было бы драться с экзамена­тором, убегать от врача, узнав о своей болезни и т. п. Вместе с тем организм, к сожалению, реаги­рует исправно: наше сердце колотится, руки дро­жат и потеют, аппетит никуда не годится, во рту су­хость, зато мочеиспускание работает, так некстати, исправно. Да, как ни странно, страдает не только симпати­ческий отдел вегетативной нервной системы, но еще и парасимпатический. Усиление первого в ответ на стрессор может сопровождаться, как подавлением, так и активацией антагонистического ему парасим­патического отдела вегетативной нервной системы (могут возникнуть позывы на мочеиспускание, рас­стройства стула и т. п.). Следует добавить, что пос­ле прекращения действия возбуждающих факторов активность парасимпатической нервной системы, связанная с восстановительным процессом в резуль­тате своеобразной сверхкомпенсации, может приво­дить к перенапряжению последней. Например, хо­рошо известны экспериментально доказанные случаи вагусной остановки сердца во время выраженного стресса (Richter C.P., 1957), а также проявление выраженной общей слабости в ответ на сильный раз­дражитель и т. п. Психогенная смерть К.П. Richter в опытах на крысах проиллюстрировал феномен вагусной остановки сердца. Прирученные крысы, опущенные в специальный цилиндр с водой, из которого не­возможно было выбраться, оставались живыми около 60 ча­сов. Если же в этот цилиндр помещались дикие крысы, то дыхание их практически сразу резко замедлялось и через несколько минут сердце останавливалось в фазе диастолы. Однако если у диких крыс не возникало чувства безнадеж­ности, что обеспечивалось предварительными «трениров­ками», во время которых эти дикие крысы неоднократно по­мещались и изымались из цилиндра, то длительность вы­живания в этом цилиндре у прирученных и диких крыс оказывалась одинаковой (Richter C.P., 1957). При этом нельзя не заметить, что человек – за счет своей мыслительной деятельности, нередко заводящей его в тупик, – способен испытывать чувство безвыходности посильнее упомянутых грызунов. Не случайно даже загадоч­ную «смерть Буду», наступающую у аборигена после того, как он узнает о насланном на него проклятии шамана или при нарушении им «смертельного табу», объясняют перенапряжением не симпатической, а парасимпатической системы, в результате которой наступает все та же вагусная остановка сердца (Райковский Я., 1979). Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=164839) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом. notes Примечания 1 Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической корректности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило. 2 Под «ятрогенной патологией» (от лат. 1а1го8 – врач) понимают психические расстройства, возникшие у пациента вследствие некор­ректного поведения врача. И если в случае «нозогенной патологии» (от лат. по8о – болезнь) речь идет о реакции больного на болезнь, то при ятрогенной патологии виновником (или, лучше сказать, поводом) пси­хической декомпенсации пациента является антураж, сама обстановка оказания «медицинской помощи».