Книга Суицидальное поведение: психологические аспекты онлайн - страница 2

Основные концепции и подходы в современной суицидологии

Несмотря на то что на протяжении веков ученые стремились дать теоретическое обоснование суицидальному поведению (см. приложение 2), в настоящее время нет единой теории, объясняющей природу самоубийств. Среди множества концепций выделяются четыре основные: биологическая, психопатологическая, психологическая и социальная [В. Т. Кондратенко, 1988].

1. Биологическая концепция исходит из инстинктивной природы самоуничтожения [S. Pepper, 1942], эволюционного характера самоубийства как «приспособительного» (хотя и не адаптивного) механизма освобождения от неполноценных, болезненных особей [Н. Murray, 1953], элемента естественного отбора [R. Dawkins, 1976]. Или же результата биохимической депрессии [G. Murphy, 1998; A. Beck, G. Brown, R. J. Berchick et al, 1990; F. Goodwin, 1999]. Близки биологическим антропологические или «конституциональные» воззрения, усматривающие основу суицидального поведения в конституциональных (физиологических, биохимических) или же характерологических особенностях индивида [Е. Kretchmer, 1977].

2. Психопатологическая концепция исходит из положения о том, что все самоубийцы – душевнобольные люди, а суицидальные действия – проявления острых или хронических психических расстройств.

Предпринималась даже попытка выделить самоубийства в отдельную нозологическую единицу (suicidomania), а сама проблема изучалась специфическими для медицины методами, т. е. с точки зрения этиологии, патогенеза, клиники заболевания. Предлагались различные методы физиотерапевтического и медикаментозного лечения суицидомании (кровопускания, слабительные, желчегонные средства, холодные влажные обертывания и т. д.).

На современном этапе развития психологической науки психопатологическая концепция представляет больше исторический интерес, хотя некоторые исследователи и сейчас считают, что суицидальные действия представляют собой одну из форм проявлений психических заболеваний.

Психологическая концепция отражает точку зрения, согласно которой в формировании суицидальных тенденций ведущее место занимают психологические факторы (от фрейдовского «танатоса» до современных представлений о природе психологической дезадаптации).

3. Фрейд рассматривал самоубийство как проявление инстинкта смерти, который может выражаться агрессией и как частный случай – аутоагрессией. Сторонники этой концепции считают, что самоубийство – это преобразованное (направленное на себя) убийство, а в подтверждение правильности своей точки зрения ссылаются на обратное численное соотношение убийств и самоубийств, действительно существующее в ряде стран, а также на снижение самоубийств во время войн.

Необходимо отметить, что современные суицидологи не разделяют многие взгляды Фрейда, в частности, его подход к аутоагрессии только как к проявлению агрессивных инстинктов, тем не менее среди причин самоубийства ведущее место уделяют психологическим. Так, Эдвин Шнейдман выделяет несколько общих психологических черт самоубийств (см. приложение 2а).

По мнению известного финского суицидолога Achte [1973], суицид может носить характер любовного влечения, когда лицо, совершающее самоубийство, надеется путем смерти воссоединиться с любимой или с родственниками, по которым скучает. Такие лица, по мнению Achte, уповают на то, что, умерев, они обретут ту любовь и сочувствие, на которые тщетно надеялись при жизни, и смерть для них представляется привлекательной. Особенно это касается суицидальных намерений. В своих суицидальных фантазиях такие лица созерцают собственные похороны, наслаждаются признанием в любви и раскаянием близких и родственников.

Французский психиатр и суицидолог Gouran [1981] обнаружил существование прямой зависимости между суицидальным поведением и «страстной влюбленностью». При этом суицидальное поведение, по мнению автора, является своеобразной попыткой стать «хозяином положения» и может временно снять напряжение, вызванное тяжелым кризисным состоянием.

С точки зрения G. Zilboorg [1937], каждый суицидальный акт выражает не только бессознательную враждебность, но также необычайный дефицит способности любить других. R. Litman [1970], исследуя развитие фрейдизма в суицидологическом аспекте, подчеркивает понимание суицида как враждебности, а также называет наиболее значимые эмоциональные состояния как специфические, преддиспозиционные условия самоубийства: гнев, чувство вины, тревога, зависимость.

Большинство отечественных исследователей, не снижая роли психологических факторов в формировании суицидального поведения, тем не менее не считают их ведущими и рассматривают в совокупности с социальными и биологическими. Большой интерес в этом направлении исследований представляют работы, в которых преморбидные особенности личности рассматриваются как один из предиспонирующих факторов, позволяющих прогнозировать суицидальное поведение.

Так, У. П. Короленко, A. Л. Галин выделяют следующие психологические особенности суицидентов: преобладание формально-логического типа мышления, чувствительность аффективной сферы и недостаточность активного воображения. Как считают авторы, мышление большинства суицидентов больше соответствует законам формальной логики; мышление же лиц, у которых во фрустрирующих ситуациях не возникает суицидальных тенденций, приближается к мышлению, протекающему по законам логики диалектической. Субъективная однозначность интерпретации внешних объектов, характерная для суицидентов, объясняется преобладанием формально-логического типа мышления и выраженным влиянием на интеллект аффективной сферы. В то же время недостаточно развитое воображение делает фрустрацию неожиданной, затрудняет возможность прогнозировать последствия своих действий, снижает эффективность психологических защитных механизмов и делает суицидальную попытку более вероятной.

Н. В. Конончук, В. К. Мягер выделяют три основных свойства, характеризующих личность суицидента: повышенная напряженность потребностей, выражающаяся в необходимости непременного достижения поставленной цели; повышенная потребность в эмоциональной близости, зависимости от любимого человека, когда собственное Я растворяется и воспринимается лишь в паре, а вся жизнь строится на сверхзначимых отношениях; низкая способность личности к образованию любого рода компенсаторных механизмов, неумение ослабить фрустрацию.

А. Г. Амбрумова, рассматривая роль личности в проблеме суицида, отмечает, что суицидогенность ситуации определяется готовностью личности воспринять и расценить ее как таковую. Исходя из этого положения и обосновывая его практическую значимость, автор выделяет несколько типов адаптированности личности.

1) Интегрированный тип. Представители этого типа не отдают предпочтения ни профессиональной, ни интимной сфере. Спокойны и уравновешены, терпимы и внимательны, привычки, потребности определенны, устойчивы. Проблемы подчинения и руководства принимают. Это, как правило, специалисты высокого или среднего класса. Этот тип не суицидоопасен.

2) Компенсаторно-адаптированный тип. Для этого типа характерно резкое предпочтение либо профессиональной, либо интимной сфере. При этом более «сильная» компенсирует более «слабую». Описываемый тип личности суицидоопасен в кризисные периоды (особенно в 18–25, 50 и 60 лет).

3) Дискордантно-адаптированный тип. Различий в значимости сфер нет. Если в одной из них недостаточно социализации, то другая не может ее компенсировать, а, напротив, дезорганизует ее еще больше. Потребности в этой сфере фрустрируются. Каждый провал переживается очень болезненно, что, в свою очередь, расшатывает адаптацию. Человек либо уходит в одну сферу, либо принимает характер «маятника». Рассмотренный тип личности очень суицидоопасен.

4) Ригидно-конформный тип. Представители этого типа формальны. Высшая ценность для них – собственный статус и самоутверждение. Самооценка завышена. Тяжело переносят смену стереотипов. Этот тип суицидоопасен лишь при крахе карьеры (суицид в этом случае продуман).

5) Ограниченно-конформный тип. Для этого типа характерна личность, имеющая твердо усвоенный набор правил, установок (скорее важна форма, а не содержание). Отсутствуют установки на самостоятельное принятие решений. Представители рассматриваемого типа дисциплинированы, подчиняемы, часто ипохондричны, в стрессе теряются, у них снижается настроение. Чувствительны к перегрузкам и переменам стереотипов. В эти моменты их поведение суицидоопасно, хотя риск суицида невысок.

6) Тип социально ведомых, среди которых выделяются социально одобряемые и социально порицаемые. Правила не представляют для них ценности, хотя иногда служат средством достижения личного благополучия. Для них характерны недостаточная волевая активность, отсутствие самолюбия. С ранних периодов развития такие люди приобретают себе ведущего, на которого перекладывают ответственность за все решения, копируют его социальный облик. Такой тип суицидоопасен при потере ведущего или его резкой смене.

7) Тип патологически дезадаптированных. Дефекты социализации у этих лиц изначальны вследствие психической патологии.

4. Социологическая концепция исходит из того, что в основе суицидального поведения лежит снижение и неустойчивость социальной интеграции, а самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивида с социальной средой, при этом собственно социальные факторы играют ведущую роль. Специалисты ВОЗ обратили внимание на тот заслуживающий интереса факт, что рост самоубийств в странах, вступающих на путь экономического и социального развития, прямо пропорционален темпам экономического развития этих стран. Однако влияние социальных и экономических факторов на возникновение суицида носит, как правило, косвенный характер. Современное состояние культуры предполагает постоянное принудительное общение с огромной массой людей, которое обезличивает конкретного человека и впоследствии порождает конфликты. Вспоминается по этому поводу известная фраза Конрада Лоренца: «Степень отчужденности людей прямо пропорциональна плотности населения».

Основатель и ярчайший представитель социологического подхода к анализу суицидального поведения Э. Дюркгейм разделил самоубийства на три основные категории [Э. Дюркгейм, 1998]. Альтруистическое самоубийство – это своеобразный акт принесения своей жизни в жертву ради блага своей социальной группы – семьи, друзей, единомышленников и т. д. Эгоистическое самоубийство характерно для людей, утративших чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущающих себя подвластными социальному, семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое самоубийство (от франц. anomie – отсутствие закона, организации) наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «коллективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или переживает политический кризис. В целом это социально-психологическое понятие, обозначающее нравственно-психологическое состояние общественного и индивидуального сознания, которое характеризуется разложением системы ценностей, изоляцией человека от общества, его разочарованностью в жизни, противоречием между провозглашаемыми ценностями и невозможностью их реализациии.

Взгляды Э. Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий современной суицидологии, хотя сегодня и представляется очевидным, что он переоценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам. Многими современными исследователями среди социальных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, поскольку среди самоубийц гораздо чаще, чем среди населения в целом, встречаются разведенные, безработные или одинокие.

Нельзя обойти вниманием тот факт, что, будучи микросоциально обусловленными, большинство суицидальных действий направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. Это в первую очередь относится к суицидальным действиям подростков, поскольку они направлены обычно не против своей личности, а против окружения. В большинстве случаев в подростковом возрасте речь идет не о покушении на самоубийство, а лишь о применении суицидальной техники для достижения той или иной несуицидальной цели. Вышеизложенное, однако, не снижает потенциальной опасности таких действий.

Е. Шир выделяет следующие типы суицидальных действий:

– неодолимое – характеризуется преобладанием выраженного аутоагрессивного компонента. Аутоагрессия имеет место при измененном состоянии сознания, психотических состояниях, в том числе у лиц с органическими поражениями головного мозга;

– преднамеренное – отличается тем, что такого рода суицид тщательно и расчетливо планируется в отношении времени, места и способа совершения, и этот план с упорной последовательностью выполняется;

– импульсивное – характеризуется внезапностью;

– амбивалентное – в этом случае сосуществуют аутоагрессивный компонент и поведение, ориентированное на окружающих, а также амбивалентность в отношении способа самоубийства. Именно для этого типа суицидальных действий характерны суицидальные попытки с последующим криком «Помогите!»;

– демонстративное – это, как правило, реакция на психотравмирующую ситуацию. Поэтому суицид нередко совершается в присутствии конфликтогенного лица.

Руководствуясь диагностическими целями, целесообразно выделить несколько типов личности повышенного суицидального риска. Так, Е. М. Вроно и А. Г. Амбрумова, исследуя личностные особенности подростков с суицидальным поведением, пришли к выводу, что для большинства из них характерна импульсивность, которая проявляется в неспособности обдумывать сколько‑нибудь продолжительное время принятые решения, прогнозировать последствия поступков. Подросткам-суицидентам свойственна эмоциональная неустойчивость, чем и объясняется большое количество конфликтных ситуаций, часто заканчивающихся суицидальными действиями. Большинство подростков, совершивших суицидальные действия, отличались повышенной внушаемостью, а также некоторой несамостоятельностью мышления, зависимостью от мнения окружающих, стремлением строить свое поведение по образу героев книг, фильмов и т. д.

На основании анализа характера поведения суицидентов выделяется несколько типов личности повышенного суицидального риска.

1. Эмоциональный тип. Для него характерна чрезвычайная эмоциональная подвижность и быстрая смена настроения. Он слабо защищен от воздействий раздражителей негативного плана. Откровенный и простодушный. Склонен к сопереживаниям. Очень привязан к близким. Неудачи, конфликты, утрата близкого человека могут послужить для него причиной, побуждающей к самоубийству.

2. Депрессивный тип. Резко выраженное чувство собственной ущербности, робость, застенчивость. Страдает от любой грубости, часто находится в подавленном настроении, недоверчив к окружающим, подозрителен. Ему постоянно кажется, что окружающие его презирают. Пассивен, часто жалуется на усталость. Грубое обращение с таким человеком, укор, упрек на глазах у окружающих в пресуицидальный период могут спровоцировать самоубийство.

3. Агрессивный тип. Не умеет и не хочет подчиняться. Неуживчив в коллективе. Буквально взрывается по каждому пустяку. Вспышки гнева ведут к необузданной ярости. При особых обстоятельствах, когда цели кажутся недостижимыми, агрессивность направляет на самого себя.

4. Истерический тип. Постоянно приковывает к себе внимание, стремится быть в центре всех событий. Способен на неординарные поступки. Все его поведение рассчитано на эффект. Могут быть припадки, обмороки. Не терпит неприязни со стороны окружающих. Если ее обнаруживает, способен на шантажные суицидальные попытки.

Для более полного и глубокого анализа природы самоубийства большое значение имеет понимание мотивов, лежащих в основе суицидальных действий. Н. В. Конончук выделяет следующие основные мотивы суицидального поведения:

• сексуальная почва – 71,4 %;

• конфликты с родственниками – 10,2 %;

• бытовые конфликты – 2 %.

В 55,7 % случаев конфликт затрагивал несколько сфер. С. В. Бородиным и А. С. Михлиным была предпринята попытка классификации основных суицидальных мотивов, в числе которых авторы выделяют следующие:

1. Лично-семейные:

• семейные конфликты, развод (для подростков – развод родителей);

• болезнь, смерть близких;

• одиночество, неудачная любовь;

• половая несостоятельность;

• оскорбления со стороны окружающих и т. д.

2. Состояние здоровья:

• психические заболевания;

• соматические заболевания;

• уродства.

3. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением:

• опасение уголовной ответственности;

• боязнь иного наказания или позора.

4. Конфликты, связанные с работой или учебой.

5. Материально-бытовые трудности.

6. Другие мотивы.

Несмотря на возможность такой классификации, необходимо иметь в виду, что мотивировки самих суицидентов редко совпадают с истинными мотивами. А поэтому иногда оставляемые суицидентами предсмертные записки не могут дать представление об истинной картине самоубийства. Э. Шнейдман, проведя исследование предсмертных записок, утверждает, что они оказывались, за редким исключением, совершенно неинформативными, иногда просто банальными и скучными. Таковы, кстати говоря, и выводы многих других исследователей.

Психологическая бессодержательность большинства предсмертных записок суицидентов Э. Шнейдман объясняет тем, что они написаны в момент переживания субъектом особого внутреннего состояния, характеризующегося отрешенностью от прошлого, чувством духовной пустоты и, главное, концентрацией внимания на мысли о предстоящем самоубийстве. Это состояние исключает возможность для субъекта анализировать противоречивые детали его драмы.

Как показывают опыт и результаты исследований, предсмертные записки оставляет каждый шестой суицидент, причем не обнаруживается существенных расхождений между теми, кто пишет, и теми, кто не пишет, по полу, возрасту, семейному положению и наличию психических заболеваний. Сходство записок по их содержанию свидетельствует о стереотипности мышления суицидентов. И наконец, суицид является следствием действия нескольких факторов, дезадаптирующих личность, и их осмысления субъектом. В записке же может прозвучать только один из мотивов.

В современной суицидологии выделяются в отдельную категорию личностные реакции, обладающие потенциальной суицид оопасностью.

1. Реакция эгоцентрического переключения. Возникает внезапно, происходит скоротечно, суицидентом выбирается первое попавшееся под руку орудие. Решение твердое и остановить человека от рокового шага трудно; однако вскоре появляется критическое отношение к акту и сожаление о произошедшем.

2. Реакция психалгии – аффективная реакция душевной боли на высокие степени отрицательных эмоций. Модальности аффектов психалгии могут быть различными: тоскливые, тревожные, раздражительные. При этой реакции значителен риск завершенных суицидов, а после неудачи могут быть рецидивы.

3. Реакция переживания негативных интерперс опальных отношений (речь идет о значимых для суицидента лицах). Характерна цепная реакция, когда, стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. Пресуицидальный период более продолжителен. Часто встречаются демонстративно-шантажные попытки, при которых суицидент хочет, чтобы источник конфликта знал о его намерениях.

4. Реакция отрицательного баланса – самоубийство в результате «подведения жизненных итогов», взвешивания всех «за» и «против». Такое самоубийство тщательно и скрыто готовится, чтобы умереть наверняка. При этом отсутствует аффективная напряженность («холодный пресуицид»). Реакция характерна для больных неизлечимыми болезнями, стариков и чрезвычайно трудно поддается коррекции.

Несколько слов о современном понимании феномена психалгии – «невыносимой душевной боли». По мнению А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко, психалгия – это не патология, при ней не нарушается режим основных вегетативных, витальных проявлений, сохраняется способность эмоциональной дифференциации внешних раздражителей, удерживается система общения, состояние душевной боли зачастую скрывается. При психалгии нарушается равновесие в соотношении временных периодов: она отрезает индивида от его прошлого и будущего, фиксируя на настоящей душевной боли. Дезактуализируются потребности, не связанные с болью. Остается лишь деятельность, связанная непосредственно с психалгией. Необходимо отделять психалгии от патологий (депрессий). Возможные исходы психалгии: возвращение к норме; суицидальное поведение; психическая патология.

Типологизация психалгий выглядит следующим образом:

I. В продольном измерении:

I. Острые (от нескольких секунд до нескольких дней). Связаны, как правило, с одноэлементной актуальной неблагоприятной ситуацией (т. е. одной психической травмой), характерны для личностей импульсивно-эксплозивного склада и подростков. Выражаются чаще всего в защитной агрессии, слезах, рыданиях, хождении из угла в угол, бросании предметов. Пресуицид формируется, как правило, очень легко и быстро, механизмы защиты не успевают сработать.

2. Пролонгированные (от нескольких дней до нескольких месяцев). Связаны с серией травм: накапливающиеся неудачи снижают порог толерантности к фрустрациям. Чаще всего неудачи связаны друг с другом (например, работа – семья – друзья – секс). Характерны для людей зрелого и пожилого возраста.

3. Перемежающиеся. Связаны с нестабильностью в высокозначимых сферах, с неустойчивостью ценностных ориентаций, маргинальностью социального статуса. Характерны для лиц с низким социальным статусом.

II. С точки зрения внутренней картины:

I. Тоскливые. Характерны для лиц, склонных к сниженному настроению, мягких, подчиненных, переживающих чрезмерно каждую неудачу.

2. Тревожные. Характерны для гиперконформных лиц.

3. С раздражительностью. Характерны для лиц с высоким потенциалом агрессивности. Опасность суицидальной реакции невелика, однако нередки суицидальный шантаж и самоповреждения.

4. Истероидные. Суицидальные действия чаще всего происходят на фоне сексуального разрыва.

5. Гипертимные. Характерна оживленная деятельность, общительность, имитация жизнерадостного настроения (однако это чаще всего показатель внутренней борьбы с болью – истинной борьбы). Для них характерны самые неожиданные суициды.

6. Соматопсихические. Характерны для лиц с выраженным защитным вытеснением в соматические симптомы.

Проблема мотивации и причинной обусловленности суицидального поведения тесно связана с вопросом о факторах, лежащих в основе суицидального поведения. Рассматривая факторы повышенного суицидального риска, А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, Л. Л. Бергельсон [1981] делят их на экстраперсональные и интроперсональные.

1. К экстраперсональным факторам следует отнести:

а) психозы и пограничные психические расстройства;

б) суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицид;

в) подростковый возраст;

г) экстремальные, особенно так называемые маргинальные условия жизнедеятельности;

д) утрата престижа;

е) конфликтная психотравмирующая ситуация;

ж) пьянство, употребление наркотиков.

2. Среди интроперсональных факторов можно выделить:

а) особенности характера;

б) сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам и фрустрирующим факторам;

в) неполноценность коммуникативных систем;

г) неадекватная (завышенная, заниженная или неустойчивая) самооценка;

д) отсутствие или утрата целевых установок или ценностей, лежащих в основе жизни, и т. д.

В процессе анализа релевантных суициду факторов нельзя не остановиться на так называемом эффекте Вертера – совершении самоубийства под влиянием чьего‑либо примера. Эпидемии самоубийств, особенно в молодежной среде, может породить талантливое произведение искусства. Так, доказательно установлено, что появление в 1744 г. «Страданий юного Вертера» Гете, гениального описания жизни и смерти юноши от несчастной любви, вызвало целую волну самоубийств среди молодежи в подражание любимому герою. Примерно такой же эффект на русское общество начала XIX в. оказала «Бедная Лиза» Н. М. Карамзина. Сотни американцев в свое время последовали примеру Мэрилин Монро, версия об отравлении которой широко обсуждалась в печати. Тот же эффект наблюдался после смерти Есенина. Вероятно, описанный феномен кроется в перенесении положительного отношения к герою на все его действия и в «подсказке» потенциальному суициденту способа решения возникшей острой конфликтной ситуации, из которой сам суицидент не видит выхода.

В связи с вышесказанным среди суицидологов возник спор о целесообразности «рекламы» подобных «рецептов» решения конфликтов на страницах печати.

Но вернемся к факторам, определяющим реальный суицидальный риск. Постановка суицидологического диагноза (а он, по мнению многих исследователей, так же правомочен, как и другие) должна осуществляться с учетом как суицидальных, так и антисуицидальных факторов [А. Г. Амбрумова, Л. И. Постовалова]. К последним можно отнести следующие:

1. Выраженная эмоциональная привязанность.

2. Родственные обязанности.

3. Чувство долга, понятие о чести.

4. Зависимость от общественного мнения (в том случае, если общественные нормы не допускают суицида).

5. Наличие планов, определяющих цель в жизни.

6. Внимание к собственному здоровью.

7. Представление о неиспользованных возможностях.

8. Наличие эстетических критериев мышления.

9. Экзистенциальное осмысление конфликта.

10. В последнее время утраченная когда‑то вера возвращает свое былое влияние, в том числе и на решение потенциального суицидента. Таким образом, это позволяет рассматривать веру как важный антисуицидальный фактор.

Проблема самоубийства возникла на заре человечества и формировала на протяжении многих веков противоречивые отношения к себе (приложения 4, 5). Однако изучаться она стала сравнительно недавно. И мифы, которые когда‑то окружали суицид, и по сей день живут в общественном сознании.