Книга Клиника С… онлайн - страница 3

Глава 1
Переломы нижней челюсти: клиника, диагностика и лечение

1.1. Современные проблемы геростоматологии и направления развития

Развитие геростоматологии как самостоятельного научного направления связано с организацией в 1983 г. Международной ассоциации по геронтологии (IAG), после чего стал шире применяться термин «геростоматология» [Кюнцель В., 1990]. Таким образом, наука о зубоврачевании людей пожилого и старческого возраста была выделена в отдельную дисциплину.

Деятельность Международной ассоциации по геронтологии способствовала тому, что термин «геростоматология» прочно вошел в научный тезаурус и стал широко использоваться учеными и практиками. В связи с увеличением доли пожилых людей среди населения большинства развитых стран мира в настоящее время постоянно увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики.

Результаты эпидемиологических исследований зарубежных ученых показали неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп [Jette A.M., 1983; Umino M., Nagao M., 1993; Jepsen R., 2005]. Первое место среди стоматологических изменений, по данным ряда авторов, занимает утрата зубов с последующими нарушениями функций зубочелюстной системы [Wysoki ska – Miszczuk J., 1989; Kus I.M. et al., 1990; Gerdin E.W., 2005]. Выявлено, что от 21 до 64 % обследованных лиц пожилого и старческого возраста были с полной потерей зубов. У 34–50 % обследованных отмечены выраженные проблемы, связанные с пережевыванием пищи [Slade G.D. et al., 1990; Locker D., 1992]. Значительная часть пациентов (15–31 %) старших возрастных групп отмечала дискомфорт и не была удовлетворена состоянием и функциональными возможностями своей полости рта [LeakeJ.L. et al., 1990; Locker D., 1992]. Это неизбежно приводило к снижению качества жизни и возникновению психосоматических проявлений депрессивного характера.

Кроме того, по данным B.T. Homan и соавт. [1988], более 62 % пожилых людей имели один или более симптомов патологических изменений в полости рта, до 30 % обследованных отмечали определенную социальную изолированность и проблемы в общении с другими людьми из-за состояния полости рта [Slade G.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994]. По данным эпидемиологических исследований, около 15–18 % обследованных среднего возраста и старших возрастных групп с сохранившимися зубами нуждались в срочной стоматологической помощи [Leake J.L. et al., 1990]. Большинство (70–90 %) пациентов среднего и старшего возраста нуждалось в пародонтологическом лечении [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991; Hamalainen P., 2005], от 30 % до 82 % в удалении зубов в связи с заболеваниями пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M., 1991; Holm-Pedersen P., 2006].

Кроме того, значительная часть пациентов (26–37 %) нуждалась в лечении зубов, пораженных кариозным процессом [Slade G.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991]. Наиболее частым осложнением кариеса является пульпит, лечение которого представляет серьезную проблему, особенно для лиц старших возрастных групп: общепринятые методы лечения требуют применения сильных обезболивающих средств, что часто приводит к обострению сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечено прогрессирование таких форм заболевания, которые ведут к потере зубов и невозможности проведения адекватной и рациональной иммобилизации отломков при переломах верхней и нижней челюстей назубными шинами.

Эти данные позволяют отметить, что совершенствование качества и уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геростоматологические особенности патологии у лиц различных возрастных групп.

Данные эпидемиологических исследований по изучению показателей стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста в России подтверждают высказанное выше утверждение [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000, Ткаченко Г.А., 2009].

Известно, что состояние зубочелюстной системы стоматологи традиционно оценивают по показателям индекса КПУ, который включает в себя сумму числа зубов, поврежденных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удаленных по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта или иных причин, в том числе и косметических (У). Чем больше индекс КПУ, тем более неблагополучным является состояние зубочелюстной системы.

Эпидемиологические исследования отечественных авторов [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001; Боровский Е.В., 2002] показали, что во всех возрастных группах наблюдается практически 100 % распространенность кариеса зубов. При этом интенсивность поражения кариесом у пациентов старших возрастных групп колеблется от 19,1 пораженных зубов в возрастной группе 60–69 лет до 28,5 – в возрастной группе 80–89 лет. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 24,3 (показатель стандартизирован). Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у пациентов возрастной группы 70–79 лет составила 4,8 %, в возрастной группе 80–89 лет – 42,7 % и в возрастной группе 90 лет и старше – 92 % [Алимский А.В., 1999].

Выполненное в различных регионах России в соответствии с рекомендациями ВОЗ геростоматологическое исследование состояние полости рта у лиц в возрасте 65–74 лет выявило, что структурный компонент «К» индекса КПУ составил 0,4–1,0; в возрастной группе 75–84 года – 0,6–1,0, а компонент «П» 2,2–3,3 [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Ботабаев Б.Т., 2010].

По данным многих авторов, отмечается четкая зависимость степени утраты зубов от возраста пациента. так, полная потеря зубов у пожилых людей в возрасте 60–69 лет встречается у 9,9 % обследованных, в возрасте 70–79 лет – у 29,5 %, а у лиц старше 80 лет – у 40,2 % [Луцкая И.К., 1995]. Исследования Е.Н. Борисовой (1999; 2000; 2001) выявили в тех же возрастных группах показатели 10,9 %, 13,5 %, 25,3 %, соответственно. Заболеваемость кариесом была выявлена практически у всех обследованных. Изменения десен различной степени имели 100 % обследованных данной категории населения. Однако полученные результаты опровергают широко известное мнение, что для людей пожилого возраста характерно, главным образом, тяжелое течение пародонтита [Burt B.A., 1999; Jepsen R., 2006].

Несмотря на наличие сочетанной соматической патологии, у всех обследованных доминировали признаки пародонтита легкой степени тяжести (кровоточивость десен при зондировании, зубной камень и патологические пародонтальные карманы глубиной до 3 мм). Наряду с основными признаками патологического процесса в пародонте были изучены изменения такого показателя, как утрата прикрепления маргинального края десны: максимальная величина этого показателя для всех обследованных составила 8 мм [Борисова Е.Н., 2000].

Выполненное Э.М. Кузьминой [1999] в период с 1979 по 1995 гг. геростоматологическое лонгитудинальное наблюдение лиц в возрасте 65–74 лет в 7 основных регионах России, учитывающее все основные методические рекомендациями ВОЗ, также позволило отметить 100 % распространенность кариеса, а показатель интенсивности кариеса составил от 15,8 до 23,7. В среднем у каждого пожилого человека сохранилось в полости рта 5–6 зубов. Распространенность заболевания пародонта колеблется от 97 % до 100 % у этой категории пожилых людей [Кузьмина Э.М., 1999], что нередко является препятствием для проведения остеосинтеза отломков челюстей при переломах внутриротовым доступом или приводит к различным осложнениям воспалительного характера.

Таким образом, эпидемиологические геростоматологические исследования состояния полости рта у лиц старших возрастных групп, выполненные в России и других странах, показали, что потребности в стоматологическом обслуживании резко увеличиваются с возрастом пациентов, имеют выраженные возрастные особенности, связанные со спецификой патологических изменений зубочелюстной системы пациентов.

Следовательно, при определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью [Алимский А.В., 1999; Ткаченко Т.Б., 2009].

Особенностью геростоматологической помощи является возрастающее число сохраненных естественных зубов без определения их функциональной ценности. В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостью, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 1996]. Очевидно, что именно поэтому одним из главных показателей здоровья пожилых людей является наличие естественных зубов.

Как известно, одной из основных задач Всемирной ассоциации стоматологов к 2000 г. было определено снижение беззубости в возрастной группе 35–44 года на 50 %, а в возрастной группе старше 64 лет – на 25 %. За счет внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний и новых медицинских технологий стоматологического лечения возможна редукция высокой степени беззубости и пожизненное сохранение большого числа естественных зубов. При этом необходимо учитывать возрастные особенности инволюции маргинального пародонта, которые неизбежно приводят к кариесу корней зубов [Кюнцель В., 1990; Кучумова Е.Д., 2002].

Данные современных зарубежных и отечественных демографических и эпидемиологических исследований позволяют отметить, что сохранение естественных зубов до глубокой старости сопровождается увеличением количества заболеваний маргинального пародонта и твердых тканей зубов, особенно обнаженных корней зубов. Однако за счет проведения соответствующих возрасту профилактически ориентированных геростоматологических программ стоматологической помощи риск развития основных стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста значительно уменьшается.

В то же время, справедливо отмечено, что при реализации геросто-матологических программ профилактики стоматологических заболеваний обязательно необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, снижение качества их жизни, особенности их восприятия стоматологического обслуживания, настороженное отношение к высокой стоимости стоматологических услуг. В полной мере это относится и к населению России, старшие возрастные группы которого испытывают на себе давление комплекса социальноэкономических, медицинских и социально-психологических проблем, связанных со снижением качества жизни, низким уровнем пенсионного обеспечения и высокой стоимостью медицинских и, прежде всего, стоматологических, услуг населению. Эти важные особенности необходимо учитывать при организации геростоматологической помощи населению в России.

В качестве современных направлений повышения качества геросто-матологической помощи населению в первую очередь рассматривается необходимость повышения уровня стоматологической помощи за счет внедрения передовых медицинских технологий ранней диагностики, лечения и протезирования зубочелюстной системы, которые предполагают совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие фармакологического обеспечения обезболивания.

Одним из перспективных направлений геростоматологии в плане повышения эффективности лечения лиц пожилого возраста с генерализованным пародонтитом является применение пептидных биорегуляторов с целью нормализации процессов регенерации тканей пародонта [Кузник Б.И. и соавт., 2002].

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, к числу передовых медицинских технологий реабилитации пациентов при переломах челюстей является применение минипластин для остеосинтеза, проведение которого рационально внутриротовым доступом. так, применение минипластин для остеосинтеза является одним из эффективных способов хирургического лечения пациентов, способствует более быстрой их адаптации и повышению качества жизни [Гук А.С. и соавт., 2006]. В связи с этим хирургическое лечение переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста может явиться одной из перспективных технологий геростоматологии. Однако в доступной литературе сведений о широком применении минипластин для проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста мы не нашли. Возможность проведения остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста требует детального исследования.