Книга Клиника С… онлайн - страница 5

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии. Уровень травматизма в России занимает 5-е место в заболеваемости. В структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е [Лимберг А.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007].

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество повреждений челюстно-лицевой области. Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек (Лурье Т.М., 1968), то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных. В отдельных регионах России показатели травматизма лица сверхвысокие. На территории Чувашской республики в 1987–1998 гг. выявленная частота травм лица составила 8,01 и более на 10000 населения [Матвеев Р.С. и соавт., 2002] По данным В.А. Сукачева (2000), пострадавшие с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета.

M. Piechoki et al. (1973) отмечают ежегодный прирост числа переломов костей лица на 10–15 %, увеличивается число травм средней зоны лица.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9-13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета – от 86,5 до 88,2 % [Ешиев А.М., 2002; тажибаев А.Ю., 2002; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007].

Среди всех переломов лицевых костей наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – как изолированные, так и с одновременными повреждениями других костей лица (Батыров т. У., Носач Г.Ф., Жаканов Т.В., 2000; Шаргородский А.Г., 2004). По данным А.К. Иорданишвили и соавт. (2005), переломы нижней челюсти были у 75,5 %, а верхней – у 5,2 % пострадавших.

Э.А. Александрова и соавт. (1968) наблюдали переломы нижней челюсти у 79,6 % больных, верхней – у 5 %; М.О. Лыви и Э.И. Кяспер (1968) сообщают аналогичные сведения: переломы нижней челюсти -70 %, верхней – 7,3 %. Несколько чаще переломы нижней челюсти (79 %) и верхней (10 %) челюстей среди всех повреждений костей лицевого скелета наблюдали Г.Л. Литманович и А.К. Дойникова (1968). По материалам М.В. Костылева (1978), переломы нижней челюсти имелись у 61,2 %, верхней – у 4,6 %.

В частоте переломов челюстей мужчины занимают ведущее место, Наиболее часто это соотношение 7:1 или даже 9:1. Этот показатель остается достаточно постоянным. При сочетанных повреждениях лица, челюстей и других областей тела соотношение между мужчинами и женщинами несколько иное – 4:1.

Говоря о пострадавших, следует отметить, что возраст большинства (до 70 %) таких больных – 20–40 лет [Бернадский Ю.И., 2006; Ерокина Н.Л., 2009]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) преимущественно у наиболее трудоспособной части мужского населения [Афанасьев В.В., 2010]. За последние годы наметилась также тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой челюстей в возрасте 17–19 лет. Значительную часть в общей структуре травм челюстно-лицевой области в последние годы составляют и пациенты пожилого и старческого возраста.

Причиной повреждения костей лица в большинстве случаев является бытовая травма, частота которой в среднем составляют 75 % [Широков В.Ю., 1997; Аболмасов Н.Г. и соавт., 2003; Шаргородский А.Г., 2004; Аб-дарахимов А.Х., Таиров У.Т., Сафаров С.А., 2006; Аветикян В.Г., 2006]. По данным В.А. Петренко (2000), бытовая травма составляет 83 %. По материалам А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), у лиц пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти производственная травма составляет 1,95 %, криминальная – 8,6 %, транспортная – 12,5 %, бытовая – 77,6 %.

При анализе переломов у лиц пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание значительное количество случаев переломов костей лица. По данным А.Г. Шаргородского (2004), в клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии количество повреждений костей лица с 70-х годов увеличилось более чем в 2,5 раза. Наибольшую удельную долю составляют переломы нижней челюсти, количество которых увеличилось с 72,4 до 80,9 %. Переломы скуловой дуги, скуловой кости, скуловерхнечелюстные переломы составляют 1012 %, переломы верхней челюсти и костей носа – 6–8%.

В последние годы наблюдается не только увеличение частоты и тяжести травм лица, но и изменение их характера. Все чаще встречаются множественные и сочетанные повреждения, нетипичная локализация линий переломов при повреждениях средней зоны лица [Тельных Р.Ю., 2008], сагиттальные переломы верхней челюсти.

1.4. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Переломы нижней челюсти происходят в результате чрезмерного ее перегиба, сжатия, реже – обрыва. Перелом может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает на месте приложения силы, непрямой, или отраженный, возникает на противоположной стороне.

Наиболее выраженным симптомом при переломе нижней челюсти является смещение отломков, которое определяется такими факторами, как направление травмирующей силы, собственная масса костных отломков и тяга жевательных мышц. В зависимости от расположения щели перелома и прикрепления мышц к костным отломкам происходит нарушение прикуса.

В случаях локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение, как правило, бывает минимальным или вообще отсутствует в результате равномерности тяги мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков может быть значительным, так как площадь прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, больше на длинном отломке. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, вперед и внутрь. В таких случаях наблюдается ступенеобразное смещение отломков.

При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы происходит аналогичное смещение, как и при переломе в области клыка. При переломе нижней челюсти в области угла в пределах прикрепления сухожилий собственно жевательной мышцы и медиальной крыловидной мышцы, смещение отломков не происходит. Если щель перелома в области угла челюсти находится кпереди прикрепления мышц, наблюдается такое же смещение отломков, как при переломах в области клыка, а если кзади от мышц, то малый отломок уходит кпереди, вверх и внутрь. Большой отломок в таких случаях смещается книзу и кзади.

Переломы мыщелкового отростка происходят в области его основания, шейки или головки нижней челюсти, что может сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти. Наиболее частыми клиническими симптомами при переломе мыщелкового отростка являются боли и хруст в суставе, ограничение движения нижней челюсти, невозможность нормальной функции жевания.

Смещение отломков при переломе мыщелкового отростка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы.

Для диагностики перелома мыщелкового отростка и определения состояния височно-нижнечелюстного сустава Н.А. Рабухина (1991) рекомендует применять при рентгенологическом исследовании зоннотографию и томографию. для более детальной диагностики переломов мыщелкового отростка показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000].

Значительно реже встречаются продольные переломы тела или ветви нижней челюсти. При таких переломах обычно не наблюдается смещения отломков и нарушения прикуса. Для диагностики продольных переломов ветви нижней челюсти применяется рентгенография ее в боковой проекции, а для диагностики продольных переломов тела – показана панорамная рентгенография.

При двойных, двусторонних переломах нижней челюсти в области клыков или премоляров за счет сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, срединный отломок смещается книзу, кзади и кнутри, что создает условия для западения языка и развития дислокационной асфиксии, а при слабости мускулатуры у пациентов пожилого и старческого возраста это чревато летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.

Помимо смещения отломков и нарушения прикуса при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда характерным является нарушение целостности слизистой оболочки десны. Поэтому все переломы в пределах зубного ряда являются открытыми и инфицированными содержимым полости рта, что приводит к развитию воспалительных осложнений в области перелома. Повреждение мышц сопряжено с образованием гематом и развитием ограничения подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви челюсти. Больные с переломом нижней челюсти держат рот полуоткрытым. Изо рта вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что закрывание рта приводит к перемещению отломков и появлению резкой боли.

Довольно часто при переломах нижней челюсти определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва и нарушение электровозбудимости зубов, что обусловлено повреждением нижнего луночкового нерва.

Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с закрытой черепномозговой травмой. Сотрясение головного мозга диагностируется у 15,7644,6 % пострадавших [Мингазов Г.Г., Сулейманов А.М., 1999; Дацко А.А., 2001].

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вопросы диагностики переломов нижней челюсти достаточно изучены, разработаны стандарты диагностики этой нозологической формы с использованием клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Вместе с тем, имеются лишь единичные сообщения, в которых описаны некоторые клинические особенности клиники переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение этого вопроса весьма актуально для современной геростоматологии и челюстно-лицевой хирургии.