Книга По ту сторону чуда онлайн - страница 2

Часть первая:
Проблемы определения

«Надо думать, что изме­нения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорцио­нально с анатомическими из­менениями в самом сердце, а нередко находятся в зависи­мости от центральных нерв­ных аппаратов, состояние ко­торых в свою очередь зависит во многом от условий окру­жающей среды».

С.П. Боткин

Положение этого заболевания, мягко говоря, не­сколько странное, поскольку с равным успехом, с рав­ной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим, и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же фе­номен называется абсолютно по-разному: в сомати­ческой медицине это заболевание получило название вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило под вы­веской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформной вегетативной дисфункцией.

Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем для того или иного болезненного феномена, главное – определиться с тактикой его лечения. Однако как определишься, ес­ли даже определение этого заболевания представля­ется столь неопределенным? Памятуя и перефрази­руя хрестоматийное выражение о судьях, так и хо­чется воскликнуть: «А доктор – кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять и сущность этой болезни, и возможности ее лечения. Но начнем с определений, с устранения существу­ющих казусов номенклатуры и – небольшой исто­рической справки.

Терапевтическое и психиатрическое определения

Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию определяют как полиэтиологическое функцио­нальное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообраз­ными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хоро­шим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окоро­ков А.Н., Гончарик И.И., 1993).

Соматоформную вегетативную дисфункцию оп­ределяют как психическое расстройство ^[1], основ­ным признаком которого является повторяющееся возобновление физических симптомов и постоянные требования пациентов в проведении дополнитель­ных медицинских обследований вопреки подтвер­ждающимся отрицательным результатам и завере­ниям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемой симптоматики. Жалобы предъявля­ются больными таким образом, будто они обуслов­лены физическим расстройством той или иной си­стемы или органа, которые в основном или полно­стью находятся под влиянием вегетативной нерв­ной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желу­дочно-кишечной («невроз желудка», «нервный по­нос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10).

Психиатрическое определение «вегетососудистой дистонии»

В соответствии с МКБ-10 «соматоформные расстройства» (Р45) являются психогенными и функциональными, характе­ризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соот­ветствующих органических расстройств, при этом обна­руживаемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается, хотя и не исчезает под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.

Соматоформная вегетативная дисфункция (Р45.3) рас­сматривается как частное проявление соматоформного рас­стройства и определяется как психическое расстройство, ха­рактеризующееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, од­нако, обусловлены состоянием вегетативной нервной системы.

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сер­дечно-сосудистой системы (Р45.30), то есть собственно вегетососудистая дистония, в свою очередь рассматривается как частное проявление соматоформной вегетативной дисфункции, характеризуется болями в области сердца (возможна ирра­диация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, головными болями (тя­жестью в голове), головокружением, шаткостью походки, пот­ливостью и др.

Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако в описании этой клинки врачи непси­хиатрических специальностей могут без труда узнать своих пациентов.

Как нетрудно заметить, представленные опре­деления перекликаются друг с другом самым непо­средственным образом, но разнятся при этом в ос­новополагающем пункте: в первом случае речь идет о «заболевании сердечно-сосудистой системы», во втором – о «психическом расстройстве». Сущест­венным отличием кажется еще и тот факт, что в слу­чае соматоформного расстройства наблюдаются не только вегетативные расстройства сердечно-сосу­дистой деятельности, а также и иных систем орга­низма. Впрочем, подобная симптоматика (потли­вость, затрудненное дыхание, функциональные на­рушения желудочно-кишечного тракта и проч.) учи­тываются и в клинической картине вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, так что данное отличие лишь кажущееся. Вместе с тем очевидна и другая, достаточно странная особенность приведен­ных определений: в определении вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии делается акцент на нейрогенной природе заболевания, а в определении соматоформного расстройства, напротив, акцентиру­ются соматические проявления данного психического недуга.

В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии на первом месте традиционно указывают «острые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации», далее идет «умственное и физическое переутомление», затем – хронические инфекции носоглотки, курение, травмы головного моз­га, воздействие профессиональных вредностей, зло­употребление алкоголем и т. п., то есть все то, что с равным успехом может быть указано в качестве «этио­логических факторов» чего угодно, вплоть до онко­логических заболеваний. Предрасполагающим факто­ром называют «наследственно-конституциональный». Что под ним понимать? – остается загадкой. Воз­можно, речь идет об «истероидном радикале», на важ­ность которого в рамках данной патологии недву­смысленно указывают авторы соответствующей пси­хиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас, все раз­личия кроются лишь в его «удельном весе» в психи­ческой организации данного человека, так что ниче­го особенного в этом нет.

Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, впрочем, на первый взгляд выглядит еще менее определенным. Здесь говорят о дезинтег­рации нейрогуморально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и ги­поталамуса, что приводит к дисфункции вегетатив­ной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокрин­ных желез. Для неспециалистов в области нейрофи­зиологии подобные пассажи звучат как полная тара­барщина. Однако простота этой формулировки пос­ле перевода ее на русский язык не может не подку­пить своей лаконичностью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного моз­га) и эмоции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) человека приводят к возникновению определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так можно выра­зиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемого нами больного…

Но вернемся к соматоформной вегетативной дис­функции. Поясняя свое определение этой психиче­ской патологии, МКБ-10 в частности замечает, что заболевание это характеризуется двумя типами симп­томов, «ни один из которых не указывает на физи­ческое расстройство затрагиваемого органа или си­стемы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение, тремор и др. Второй тип ха­рактеризуется более идиосинкратическими, субъек­тивными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения и т. п. Таким образом, специфическая клиническая картина соматоформного расстройства складывает­ся из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъек­тивных жалоб и постоянных ссылок больного на оп­ределенный орган или систему (сердечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины сво­его расстройства.

Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии мы находим указания на психо­генную природу расстройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указаний), а в представлении соматоформной вегетативной дисфункции, напротив, акцент делается на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой «юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подоплекой, а составители определе­ний соматоформной вегетативной дисфункции пола­гают это заболевание психическим, но проявля­ющимся жалобами соматического характера. Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет, кроме одного, как оказывается, серьезного обстоятельства: больные этим заболеванием обращаются к врачам соматической специальности, а психиатр находит этих своих пациентов, если ему представляется та­кая возможность, среди тех, кто уже обратился к терапевту.

Чей же это больной – терапевта или психиат­ра? В подобных случаях ответ может быть получен лишь ex juvantibus. Какие же здесь результаты и данные? Ex juvantibus можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброкаче­ственным и с хорошим прогнозом, поскольку «со­матическая» симптоматика здесь действительно, хо­тя и зачастую после очень длительного периода бо­лезни, редуцируется, освобождая место для «нор­мальных» болезней сердечно-сосудистой системы. Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболевание скорее прогрессирует, нежели прохо­дит, поскольку личность таких больных, их психи­ка со временем на самом деле претерпевает суще­ственное патологическое развитие, а само заболе­вание превращается из невинного в сущности рас­стройства невротического уровня в малокурабильные формы невротического развития и психопатизации. Кроме того, ex juvantibus (в разрезе симптомати­ческой терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая со­держащими фенобарбитал корвалолами, валокор­динами и т. п. При этом эффективность соматоориентированной терапии в деле редукции прояв­лений этого заболевания не превышает 20—25%, что в психиатрии есть – стабильные цифры эффек­та плацебо.

Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу

Самым драматичным сценарием развития психических расстройств в случае изначальной соматоформной патологии становится патохарактерологическое развитие личности больного по ипохондрическому типу. Его психика претер­певает глубокую перестройку личностных структур, пре­имущественно в аспекте социально-психологических отно­шений и в мотивационной сфере, вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи ипохондрического содер­жания.

Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологи­ческие черты личности, закрепляющихся и стабилизиру­ющихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содер­жания. Эти больные, как правило, демонстрируют уже ми­нимум соматических расстройств (что, разумеется, не касается предъявляемых ими жалоб), однако психические расстройства становятся наглядными и приобретают первостепенную значимость.

Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или соматоформного вегетативного рас­стройства ни терапевты, ни психиатры не могут. Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы допустим, что, когда мы говорим «это заболевание», речь идет о пограничном психи­ческом расстройстве, то есть, проще говоря, о нев­розе, то основным средством его лечения является психотерапия. С помощью же психотерапевтической техники (системной поведенческой психотерапии) при условии активного участия пациента, это за­болевание излечивается в 75—80% случаев, а в комплексе с психофармакологическим воздействи­ем практически во всех 100% (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Что ж, для оценки методом ex juvantibus – результат вполне удовлетворительный, доказывающий, как нам кажется, сущность и при­роду заболевания, о чем, собственно, и пойдет речь в настоящей работе.