Книга По ту сторону чуда онлайн - страница 3

Симптом или болезнь?

Надо отметить, мы еще не устранили всех «юри­дических» казусов и коллизий, связанных с пред­ставленной здесь путаницей в терминах, понятиях, определениях и подходах. Причем путаница эта воз­никает как на ниве психиатрической науки, так и в области соматической медицины. Поэтому, прежде чем двигаться дальше, проясняя суть «этого загадочного заболевания», мы вынуждены остановиться на ос­новных вопросах, касающихся данных номенкла­турных тонкостей.

«Вегетативные расстройства» – это феномено­логическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогене­тическом подходе к лечению данных состояний. По­добная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представляет собой сложный в анатоми­ческом отношении орган. Таким образом, морфоло­гический субстрат может сыграть здесь существен­ную роль, поскольку поражение ткани неизбежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных воз­можностях нервной системы). Впрочем, в тех слу­чаях, когда подобный субстрат действительно на­личествует, следует говорить о синдроме вегета­тивной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о само­стоятельном расстройстве. Причем последнее долж­но быть достоверно выявлено, а проявления веге­тативной дисфункции должны совпадать по времени с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного забо­левания, то подобная «причинная» связь предста­вляется маловероятной. Списать же все вегетатив­ные расстройства на органическую патологию бы­ло бы достаточно простым и очевидно ложным реше­нием.

Разумеется, значительно большее число вегета­тивных расстройств имеет не органическую, а пси­хогенную природу, и об «органике» в данном слу­чае можно говорить лишь относительно, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смыс­ле тоже «органический» феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органи­ка морфологического органа. Психическое – это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода «идеальный» орган, производный от дру­гого – «материального» органа, от нервной систе­мы. Это примерно то же самое, что и деньги в отно­шении товара. Есть товар – это нечто «объектив­ное», «материальное», а деньги – это некое произ­водное этого товара, они «виртуальны», «идеальны». При этом сами деньги – это некая реальность со своими законами и правилами (зачастую очень сво­еобразными, поскольку деньги, как известно, тоже могут быть товаром). Вместе с тем не будь собст­венно товара – не будет и денег, но, с другой сто­роны, именно деньги делают товар товаром. Одно здесь влияет на другое, но, строго говоря, это кате­горически разные вещи.

Иными словами, когда мы говорим о том, что пси­хогенные вегетативные расстройства – вещь «объ­ективная», а не какая-то там «умозрительная про­фанация», ничто не противоречит все той же объек­тивности. Однако попытки найти здесь пресловутую «органику» (чем, к сожалению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотреб­ляя возможностями новых, «точных» методов инст­рументального исследования) обречены на неудачу, хотя, конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точные»). У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими пока­зателями. Надо признать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патологии^[2], это ничего не сулит.

В отличие от органического вегетативного рас­стройства психогенное вегетативное расстройство (соматоформная вегетативная дисфункция) являет­ся психическим заболеванием, а не симптомом или синдромом психического заболевания. Дело в том, что практически любое психическое расстройство, в осо­бенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, невроз), сопровождается вегетативными наруше­ниями. Так, любое тревожное (тревожно-фобическое) расстройство, равно как и большинство депрес­сивных, – всегда сопровождается если не «вегета­тивной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более сильная отрицательная эмоция, – это способ мобилизации организма, а не переживание ради переживания. Агрессивные внешние воздей­ствия требуют от организма мобилизоваться для пре­одоления возникших угроз и трудностей, а потому те­лесная, если так можно выразиться, часть эмоции куда значительнее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства психических расстройств с тре­вожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой эти «вегетативные шторма» – лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом за­болевании с вегетативным компонентом.

Наконец, вероятно, можно говорить о вегетатив­ных расстройствах, которые вызваны не психиче­скими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно соматогенных, то есть развивающихся при той или иной соматической патологии. В этом случае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболе­вании (например, диффузный токсический зоб), в клинической картине которого выявляется эта – вегетативная – симптоматика. Впрочем, сюда может примешиваться еще и психогения – избыточ­ная психологическая реакция пациента на его сома­тическую болезнь, но в этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило, тревожно-депрессивном), где в роли психо-травмирующего фактора оказывается соматическое заболевание, здесь возможная вегетативная дисфунк­ция – также лишь один из симптомов, но не са­мостоятельная нозология (см. схему №1).

В случае же собственно психогенного вегета­тивного расстройства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь веге­тативные нарушения оказываются определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздей­ствовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если нарушение ее функции инициировано психи­ческим фактором. В случае соматоформной вегета­тивной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формировании данного расстройства.

Вегетативные расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

Действительно, на фоне какого-то психологиче­ского стресса, который, как правило, оказывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возни­кает соответствующий негативный аффект. В струк­туру этого аффекта входят, разумеется, и вегетатив­ные составляющие – сердцебиение, колебания ар­териального давления, диспептические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению об­стоятельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реакции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает ве­гетативные проявления своего психического рас­стройства, убеждаясь попутно в оправданности сво­их опасений насчет наличия у себя «тяжелого сома­тического недуга».

Постепенно у больного формируется целый комп­лекс «вегетативных условных рефлексов» – когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматически возникать в со­ответствующих ситуациях (в магазинах, обществен­ном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти си­туации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, ко­торые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомне­ваться в последнем. Разумеется, любые отрицатель­ные суждения врачей не могут развеять этого ми­фа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, по­скольку пациент каждый раз испытывает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровожда­ющиеся страхом смерти. Таким образом, утешитель­ные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но напротив, вызывают еще большее чув­ство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мне­нию больных, о том, что врач не видит их болезни. Последнее – худшее из возможного, поскольку имен­но от «невидимых болезней» внезапно умирают боль­ные раком и сердечные больные – всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациен­тов, разумеется).

Почему больные фиксируются именно на вегета­тивных проявлениях своего аффекта? Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее – два ответа. Во-первых, дело в том, что аффект, эмоция – это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока ис­пытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение сни­жено», или «Я в гневе!», он не способен осознать сво­его аффекта. Если же аффект неосознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который для обывателя отнюдь не невин­ная шалость его организма, но свидетельство сома­тического недомогания.

Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) – это далеко не все­гда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растя­нутым во времени, а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей.

С другой стороны, многие наши стрессоры не осо­знаются еще и потому, что в сознании они и не оп­ределяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», – ника­кой не стрессор, хотя для психики человека подоб­ные заверения его же сознания – не более чем лег­комысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом – стрессором оказывают­ся признаны вегетативные компоненты отрицатель­ных эмоций.

Роль сознания в генезе соматоформного вегетатив­ного расстройства, представленная выше, детерми­нирует и еще одно существенное обстоятельство, важ­ное для дальнейшего изложения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно – со­знание – определяет то конкретное проявление ве­гетативного компонента эмоции, которое станет ос­новной фабулой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными, во-вторых – то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердеч­но-сосудистой системы. «Сердечные болезни» – и литературны, и наиболее презентабельны. Действи­тельно, умереть от «разрыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати ска­зать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоми­нают.

Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами, которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетатив­ных составляющих эмоциональной реакции не сер­дечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишеч­ного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синд­роме раздраженной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочнокишечная дистония или, что куда более правильно, – соматоформная ве­гетативная дисфункция желудочно-кишечного трак­та (Р45.31, Р45.32). Абсолютно то же самое может происходить и с дыхательной, и с мочеполовой сис­темами, а также и с другими органами и системами, вплоть до системы терморегуляции (Р45.33, Р45.34, Р48.38).

Психическое расстройство отчасти всегда социально…

Д. Голдберг и К. Бриджес провели весьма серьезное исследование проблемы мимикрии психических расстройств под соматические заболевания, в результате которого пришли к следующим выводам:

Во-первых, соматические нарушения психогенной природы – это не заболевание, а важный и распростра­ненный общечеловеческий механизм, где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно это наиболее распространенная причина того, что пси­хическое заболевание, скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских учреждениях общего про­филя.

Во-вторых, психологическая причина, благоприятст­вующая такой мимикрии, связана со страхом перед психи­ческим расстройством, перевод же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль больного» – иногда весьма выгодную.

В-третьих, соматические нарушения психогенной при­роды позволяют человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, возможно, возьмет на себя в такой ситуации роль заботы о нем.

В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациен­тов от чувства вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести пациентов к возникновению депрессивных расстройств.

В-пятых, появившись, соматические нарушения не ис­чезают из-за тех преимуществ, которые больные с их помо­щью получают благодаря реакции супруга/супруги, семьи и работодателей.

Данное исследование (Goldberg D.T., Bridgers K., 1988), к сожалению, не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его психологически более по­нятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на вопрос, почему вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – наиболее частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные дела» менее презентабельны, нежели «сердеч­ные», их оглашение (их публичность) сопряжено с опреде­ленными трудностями, поскольку они «некрасивы».

К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание (как на психическую функцию), делая его избирательным. В многочисленных исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood C.E., 1953), а также сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen C.W., 1958). Понятно, что более пристойными для обывателя выглядят расстройства сердечной деятельности, нежели расстройства желудочно-кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них ярче, что в случае соматоформного расстройства, что называется, «смерти подобно».

Обо всем этом мы будем говорить далее более по­дробно. Здесь же нам важно уяснить главное: сфор­мировавшиеся (возникшие и закрепившиеся) у боль­ных по указанным выше механизмам условные ве­гетативные рефлексы – уже сами по себе являют­ся болезнью. А потому вегетативные расстройства здесь – это не симптом какого-то другого заболе­вания (как в случае вегетативной недостаточности при органическом поражении нервной системы), а са­мостоятельная патология, но с психогенной природой и психотерапевтическим способом лечения. Именно они – эти патологические условные вегетативные рефлексы являются сутью заболевания, а также точ­кой приложения терапевтических усилий. Разнооб­разные «психологические комплексы» и «личностные особенности», разумеется, важны в структуре пси­хотерапевтической работы с данными пациентами, однако избавление от них (если оно и было бы воз­можным) не приведет к излечению пациентов. Только полноценная редукция, «угашение» этих патологиче­ских вегетативных условных рефлексов, составля­ющих суть этой болезни, и способно сделать этих па­циентов здоровыми людьми.